In-update ng Alliance ang aming proseso para sa mga primary care provider (PCP) upang humiling ng muling pagtatalaga ng miyembro sa isang bagong PCP. Paalala: ang prosesong ito ay para lamang sa mga naka-link na miyembro ng Alliance.
Pakisuri ang mga sumusunod na highlight ng aming patakaran at proseso sa muling pagtatalaga ng miyembro. Para sa karagdagang detalye, tingnan ang:
- Patakaran 300-6050: Kahilingan ng Tagapagbigay ng Serbisyo na Muling Magtalaga ng Miyembro.
- Pahina ng Form ng Kahilingan para sa Muling Pagtatalaga ng Miyembro.
Threshold sa Pagbabago ng Miyembro
Dapat malaman ng mga tagapagbigay ng serbisyo ang Threshold sa Pagbabago ng Miyembro, na isang hakbang na Care-Based Incentive (CBI).
Ang Member Reassignment Threshold ay may maximum na isang reassignment sa bawat 150 linked member. Ang mga PCP na lumampas sa isang reassignment bawat taon sa bawat average na 150 linked member ay nasa panganib na mawala ang kalahati ng kanilang mga CBI programmatic payment.
Hindi ilalapat ang Member Reassignment Threshold kung ang CBI provider ay mayroon ng alinman sa mga sumusunod:
- Mas mababa sa average na 100 kwalipikadong miyembro, ayon sa bilang ng mga buwan kung saan kinontrata ang tagapagbigay ng CBI sa panahon ng pagsukat.
- Wala pang 100 kwalipikadong miyembro sa pagtatapos ng taon ng kalendaryo ng CBI.
Mga dahilan ng muling pagtatalaga na hindi nakakaapekto sa CBI
- Diumano'y/aktwal na pandaraya o pagnanakaw.
- Diumano'y mapang-abuso/nakakagambalang pag-uugali.
- Paglabag sa kasunduan sa pamamahala ng gamot.
- Mga miyembrong tumatanda na matapos ang kasalukuyang pagsasanay ng PCP.
- Kahilingan para sa ibang PCP na sinimulan ng miyembro.
- Mga muling pagtatalaga ng mga miyembrong hindi miyembro ng Medi-Cal.
Mga karagdagang dahilan na maaaring isaalang-alang para sa kawalan ng epekto sa CBI
Kung ang miyembro ay nai-refer na/nakikipagtulungan sa PCP case management, Alliance Case Management o isang Enhanced Care Management (ECM) provider, maaaring isaalang-alang ang mga sumusunod na dahilan para sa muling pagtatalaga nang walang epekto sa CBI:
- Kahilingan para sa mga order na hindi kinakailangang medikal.
- Hindi pagsunod sa plano ng paggamot.
- Hindi epektibong relasyon.
- Hindi pagtugon sa appointment.
Kahilingan sa Muling Pagtatalaga ng Miyembro mula sa maraming lugar
Kapag ang isang provider ay may maraming site sa ilalim ng isang kontrata, ang pag-apruba ng Alliance sa muling pagtatalaga ng miyembro mula sa isang site ay hindi pumipigil sa muling pagtatalaga sa alinman sa iba pang mga site ng provider.
Susuriin muna ng Alliance ang mga opsyon sa PCP sa labas ng mga site ng provider.
Kung walang available na open panel provider na nakakatugon sa mga kinakailangan ng California Code WIC §14197, maaaring alukin ang miyembro ng muling pagtatalaga sa ibang lokasyon ng site sa loob ng parehong orihinal na grupo ng provider upang matiyak na mapapanatili ng miyembro ang access sa mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan.
Referral sa Pamamahala ng Pangangalaga
Bago humiling ng muling pagtatalaga ng miyembro, dapat magsumite ang mga tagapagbigay ng serbisyo ng referral sa pamamahala ng pangangalaga bilang unang hakbang upang suportahan ang maagang interbensyon.
Mga tanong?
Kung mayroon kayong anumang mga katanungan tungkol sa mga muling pagtatalaga ng miyembro, mangyaring makipag-ugnayan sa inyong Kinatawan ng Relasyon sa Tagapagbigay ng Serbisyo sa 800-700-3874, ext. 5504.
