A Aliança atualizou o processo para que os médicos de atenção primária (MAPs) solicitem a transferência de um membro para um novo MAP. Observação: este processo aplica-se apenas a membros vinculados à Aliança.
Por favor, revise os seguintes pontos principais da nossa política e processo de reatribuição de membros. Para mais detalhes, consulte:
- Política 300-6050: Solicitação do Prestador para Reatribuição de Membro.
- Formulário de Solicitação de Reatribuição de Membro (página web).
Limiar de Reatribuição de Membros
Os prestadores de serviços devem estar cientes de Limiar de Reatribuição de Membros, que é uma medida de incentivo baseada em cuidados (CBI).
O limite de reatribuição de membros é de, no máximo, uma reatribuição por cada 150 membros vinculados. Os PCPs que ultrapassarem uma reatribuição por ano, em média, por cada 150 membros vinculados, correm o risco de perder metade dos seus pagamentos programáticos do CBI.
O Limite de Reatribuição de Membros não se aplica se o provedor de CBI tiver:
- Em média, menos de 100 membros elegíveis, conforme determinado pelo número de meses em que o provedor de CBI esteve contratado durante o período de avaliação.
- Menos de 100 membros elegíveis no final do ano civil da CBI.
Motivos de realocação que não afetam o CBI
- Fraude ou roubo alegado/constatado.
- Comportamento supostamente abusivo/perturbador.
- Violação do acordo de gestão de medicamentos.
- Membros que estão ficando velhos e não são mais atendidos pelo médico de atenção primária atual.
- Solicitação de um médico de atenção primária diferente, iniciada pelo membro.
- Reatribuições de membros que não são do Medi-Cal.
Outras razões que podem ser consideradas para a ausência de impacto no CBI (Canadian Investment Company).
Se o membro já tiver sido encaminhado/estiver em acompanhamento com o gerenciamento de casos do PCP, o Alliance Case Management ou um provedor de Gerenciamento de Cuidados Aprimorado (ECM), os seguintes motivos para reatribuição poderão ser considerados sem impacto no CBI:
- Solicitação de medicamentos não essenciais do ponto de vista médico.
- Não cumprimento do plano de tratamento.
- Relacionamento ineficaz.
- Não comparecimento à consulta.
Solicitação de Reatribuição de Membro de vários locais
Quando um provedor possui várias unidades sob um mesmo contrato, a aprovação da Aliança para a transferência de um membro de uma unidade para outra não impede a transferência para qualquer outra unidade do provedor.
A Aliança irá explorar inicialmente opções de médicos de atenção primária fora das instalações do provedor.
Caso não haja prestadores de serviços disponíveis que atendam aos requisitos do Código WIC da Califórnia, Seção 14197, o beneficiário poderá ser transferido para um local diferente dentro do mesmo grupo de prestadores original, a fim de garantir que ele mantenha o acesso aos serviços de saúde.
Encaminhamento para Gestão de Cuidados
Antes de solicitar a reatribuição de um membro, os provedores devem enviar um encaminhamento para gestão de cuidados como primeiro passo para apoiar a intervenção precoce.
Questões?
Caso tenha alguma dúvida sobre a transferência de membros, entre em contato com seu Representante de Relações com o Prestador pelo telefone 800-700-3874, ramal 5504.
