저희 얼라이언스는 주치의(PCP)가 회원의 주치의 변경을 요청할 수 있는 절차를 업데이트했습니다. 참고: 이 절차는 얼라이언스에 소속된 회원에게만 적용됩니다.
다음은 저희 회원 재배치 정책 및 절차의 주요 내용입니다. 더 자세한 내용은 다음을 참조하십시오.
멤버 재할당 임계값
의료 서비스 제공자는 다음 사항을 숙지해야 합니다. 멤버 재할당 임계값, 이는 돌봄 기반 인센티브(CBI) 조치입니다.
회원 재배정 한도는 연계 회원 150명당 최대 1회로 제한됩니다. 연평균 연계 회원 150명당 1회 이상 재배정하는 PCP는 CBI 프로그램 지원금의 절반을 잃을 위험이 있습니다.
CBI 제공자가 다음 중 하나에 해당하는 경우 회원 재배정 임계값이 적용되지 않습니다.
- 측정 기간 동안 CBI 제공업체와 계약을 맺은 개월 수를 기준으로 산정한 결과, 적격 회원 수는 평균 100명 미만이었습니다.
- CBI 회계연도 말 기준 자격 있는 회원은 100명 미만입니다.
CBI에 영향을 미치지 않는 재배치 사유
- 사기 또는 절도 혐의/실제 행위.
- 폭력적이거나 소란스러운 행동 혐의.
- 약물 관리 계약 위반.
- 현재 주치의 진료 대상에서 제외되는 연령층 회원.
- 회원이 요청한 다른 주치의 지정.
- 메디칼(Medi-Cal) 비회원 재배정.
CBI에 영향이 없는 것으로 판단할 수 있는 추가적인 이유는 다음과 같습니다.
회원이 이미 PCP 사례 관리, Alliance 사례 관리 또는 강화된 진료 관리(ECM) 제공업체로 의뢰되었거나 해당 업체와 협력 중인 경우, 다음의 사유로 재배정을 고려할 수 있으며, 이는 CBI에 영향을 미치지 않습니다.
- 의학적으로 불필요한 처방 요청.
- 치료 계획 미준수.
- 비효율적인 관계.
- 약속을 지키지 않음.
여러 사이트에서 온 회원 재배정 요청
한 계약에 여러 사업장이 있는 경우, 제휴 기관이 회원의 사업장 재배치를 승인하더라도 해당 회원의 다른 사업장으로의 재배치를 막지는 않습니다.
이번 제휴는 우선 의료기관 외의 다른 곳에서 일차 진료 의사(PCP)를 찾는 방안을 검토할 것입니다.
캘리포니아 WIC 법규 §14197의 요건을 충족하는 개방형 패널 제공자가 없는 경우, 회원이 의료 서비스를 계속 이용할 수 있도록 동일한 원래 제공자 그룹 내의 다른 장소로 재배정될 수 있습니다.
케어 관리 의뢰
회원 재배정을 요청하기 전에 의료 제공자는 다음 서류를 제출해야 합니다. 진료 관리 의뢰 조기 개입을 지원하기 위한 첫 번째 단계로.
질문?
회원 재배정에 관한 문의 사항이 있으시면 800-700-3874, 내선 5504번으로 담당 공급자 관계 담당자에게 연락해 주십시오.
