Mga Gamot na Pinangangasiwaan ng Doktor (para sa Medi-Cal at IHSS)

Paunang awtorisasyon (PA) na pamantayan ay batay sa mga rekomendasyon ng Pharmacy and Therapeutics Committee. Kung ang isang gamot na pinangangasiwaan ng doktor na nangangailangan ng paunang awtorisasyon ay walang pamantayan sa PA, ito ay susuriin para sa medikal na pangangailangan batay sa mga patakaran ng Alliance, gayundin sa mga pamantayang kinikilala ng bansa.

Ang mga pagbubukod para sa mga PAD na wala sa Listahan ng Gamot na Pinangangasiwaan ng Doktor, hindi nakakatugon sa mga paghihigpit o lumampas sa mga limitasyon ay mangangailangan ng paunang awtorisasyon at susuriin para sa medikal na pangangailangan. Para sa higit pang impormasyon sa proseso ng pagsusuri ng awtorisasyon para sa mga PAD, pakitingnan ang Patakaran 403-1141 – Mga Gamot na Pinangangasiwaan ng Doktor/Pasilidad na Nangangailangan ng Paunang Awtorisasyon.

Biosimilar

Mas gusto ng Alliance ang paggamit ng Biosimilar kaysa sa branded na biologic na katapat nito. Para sa higit pang impormasyon, pakitingnan ang Patakaran 403-1142 - Mga biosimilars.

Sinagis

Para sa mga provider na gustong mangasiwa ng Synagis sa kanilang opisina, ang Synagis Statement of Medical Necessity Form dapat isumite kasama ng paunang kahilingan sa awtorisasyon. Saklaw ng Alliance ang Synagis para sa mga miyembrong nakakatugon sa Mga Kondisyon ng Paggamit na nakalista sa Patakaran 403-1120 – Sinagis.

Para sa mga miyembro ng Medi-Cal, hindi saklaw ng Alliance ang mga gamot na ginagamit para sa paggamot ng HIV/AIDS/Hepatitis B, alcohol at heroin detoxification at dependency, clotting factor disorder at antipsychotic na gamot na nakalista sa ilalim ng “Capitated/Noncapitated Drugs” sa MCP: seksyon ng County Organized Health System (COHS) sa Bahagi 1 ng Medi-Cal Provider Manual. Ang mga inukit na gamot na ito o hindi naka-capitate ay dapat singilin sa Fee-For-Service (FFS) Medi-Cal. Para sa karagdagang impormasyon, tingnan ang Seksyon ng Pagsingil at Reimbursement.

Mga kahilingan sa pahintulot para sa mga gamot na pinangangasiwaan ng doktor na sinisingil bilang a medikal na paghahabol maaaring isumite sa Alliance sa pamamagitan ng mga pamamaraan na nakalista sa ibaba. Ang pagsusumite ng mga kahilingan sa PA ay mas gusto sa pamamagitan ng Portal ng Alliance. Kung na-fax o ipinadala, ang mga kahilingan sa paunang awtorisasyon ay dapat isumite sa Form ng Kahilingan sa Paunang Awtorisasyon ng Inireresetang Gamot. Ang mga kahilingang isinumite sa ibang mga form ay mawawalan ng bisa.

Magsumite ng mga kahilingan sa awtorisasyon para sa mga gamot na pinangangasiwaan ng doktor na sinisingil bilang medikal na claim sa pamamagitan ng:

• Ang Alliance Provider Portal (ginusto).
• Fax: 831-430-5851.
• United States (US) Mail:
  Alyansa para sa Kalusugan ng Central California
  Kagawaran ng Mga Serbisyong Pangkalusugan – Botika
  PO Box 660012
  Scotts Valley, CA 95067-0012

Kung mayroon kang mga tanong tungkol sa agarang kahilingan sa paunang awtorisasyon, mangyaring tawagan ang Alliance Pharmacy Department sa 831-430-5507 o 800-700-3874, ext. 5507. Ang mga oras ng negosyo ay Lunes-Biyernes, 8 am hanggang 5 pm, hindi kasama ang mga holiday.

Upang kumpletuhin ang isang paunang kahilingan sa awtorisasyon, all ng mga sumusunod na impormasyon ay dapat ibigay:

• Pangalan ng miyembro, numero ng ID at DOB.
• Paghiling ng pangalan ng provider at impormasyon sa pakikipag-ugnayan.
• Paglalarawan ng hiniling na gamot o bagay. Dapat mong isama ang Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) code kung hiniling ang isang doktor o pasilidad na pinangangasiwaan ng gamot.
• Pangalan ng tagapagreseta, NPI, address, numero ng telepono at numero ng fax.
• Pangalan ng tagapagbigay ng serbisyo, NPI, address, numero ng telepono at numero ng fax (kung iba sa nagrereseta).
• Diagnosis (o ICD code) na pinakatumpak na naglalarawan sa indikasyon para sa gamot. Mangyaring isama ang lahat ng medikal na nauugnay na diagnosis para sa mga layunin ng pagsusuri.
• Dami ng hinihiling sa bawat administrasyon o bawat petsa ng serbisyo (DOS).
• Bilang ng pangangasiwa o DOS na hiniling.
• Mga direksyon sa paggamit.
• Inaasahang tagal ng therapy.
• Dokumentasyon ng naaangkop na klinikal na impormasyon na sumusuporta sa medikal na pangangailangan ng hiniling na gamot o item, kabilang ang:
  • Iba pang mga gamot o therapies para sa indikasyon na ito na sinubukan na at nabigo. Mangyaring isama kung ano ang mga kinalabasan.
  • Bakit hindi magagamit ang mga ginustong alternatibo.
  • Anumang karagdagang impormasyon upang suportahan ang diagnosis at pagbibigay-katwiran sa medikal, tulad ng mga resulta ng lab at pagkonsulta sa mga espesyalista.

Ang mga hindi kumpleto at/o hindi mabasa na mga form ay maaaring tanggihan o mapawalang-bisa.

Para sa higit pang impormasyon sa proseso ng pagsusuri ng awtorisasyon, pakitingnan ang Patakaran 403-1103 – Proseso ng Pagsusuri sa Kahilingan ng Awtorisasyon sa Botika.

• Form ng Kahilingan sa Paunang Awtorisasyon ng Inireresetang Gamot.
• Form ng Kahilingan sa Awtorisasyon sa Paggamot (TAR). (Mga PAD lamang).

Sa mga sumusunod na kaso, isama ang mga form na partikular sa isang therapeutic class o gamot na may nasa itaas na PA o TAR form o Portal ng Alliance pagsusumite. Ang pagsusumite ng karagdagang impormasyong ito ay ginagawang mas mabilis at mas mahusay ang proseso ng pagsusuri.

• Kahilingan sa Impormasyon ng Paunang Awtorisasyon para sa Mga Nai-inject na Gamot: gamitin ang form na ito para sa chemotherapy, mga kahilingan sa HCPCS J-code at iba pang kahilingan sa IV na gamot na pinangangasiwaan ng doktor/ospital.
• Pahayag ng Synagis ng Pangangailangan sa Medikal: Gamitin ito kung ang Synagis ay ibibigay sa opisina ng ospital/provider. Saklaw ng Alliance ang Synagis para sa mga miyembrong nakakatugon sa Mga Kondisyon ng Paggamit na nakalista sa Patakaran 403-1120 – Sinagis.

Kung ang mga bagong miyembro ay ginagamot sa isang gamot sa oras ng kanilang pagpapatala sa plano, ang Alliance ay makikipagtulungan sa mga tagapagkaloob ng Alliance upang matiyak na ang mga miyembro ay makakatanggap ng pagpapatuloy ng pangangalaga sa kanilang mga serbisyo sa parmasyutiko.

Para sa karagdagang impormasyon sa pagpapatuloy ng pangangalaga para sa mga bagong miyembro, pakitingnan ang Patakaran 403-1114 – Patuloy na Pangangalaga sa Botika para sa mga Bagong Miyembro.

Pagsingil at Reimbursement para sa Mga Gamot na Inukit sa Fee-For-Service Medi-Cal

Para sa mga miyembro ng Medi-Cal, hindi saklaw ng Alliance ang mga gamot na ginagamit para sa paggamot ng HIV/AIDS/Hepatitis B, alcohol at heroin detoxification at dependency, clotting factor disorder at antipsychotic na gamot na nakalista sa ilalim ng "Capitated/Noncapitated Drugs" sa MCP: County Organized Health System (COHS) seksyon sa Bahagi 1 ng Medi-Cal Provider Manual. Ang mga inukit na gamot na ito o hindi naka-capitate ay dapat singilin sa Fee-For-Service (FFS) Medi-Cal. Ang mga Pamamaraan para sa Fee-For-Service reimbursement para sa mga inukit na gamot ay makikita sa Manwal ng Provider ng Medi-Cal.

Reimbursement ng Basura sa Droga

Para sa impormasyon sa pagsingil para sa basura ng droga, pakitingnan ang Patakaran 403-1146 – Reimbursement ng Basura sa Droga.

Ang Alliance 340B Pharmacy Program

Para sa impormasyon sa pagsingil para sa mga gamot na binili sa ilalim ng programang 340B, pakitingnan ang Patakaran 403-1145- Programa ng Pharmacy 340B.