Mga Archive ng Provider Form

Allied Health Professional Credentialing Application

Kung interesado kang maging tagapagbigay ng Alliance, bisitahin ang Sumali sa aming Network pahina.

Kahilingan sa Katayuan ng Awtorisasyon

Maaaring gamitin ng mga provider ang form na ito upang suriin ang status ng isang kahilingan sa pahintulot.

Autism Evaluation BHT ABA Form

Dapat gamitin ng mga provider ang form na ito ng Autism Evaluation para i-refer ang mga miyembro ng Alliance na wala pang 21 taong gulang na maaaring makinabang mula sa autism evaluation at/o behavioral health treatment (BHT), kabilang ang Applied Behavior Analysis (ABA).

Form ng Referral ng Tagabigay ng Kalusugan ng Pag-uugali

Maaaring kumpletuhin ng mga provider ang form na ito upang i-refer ang isang miyembro sa mga lokal na serbisyo sa koordinasyon ng pangangalaga sa kalusugan ng pag-uugali.

Form ng Direktiba sa Pangangalagang Pangkalusugan ng California

Ang mga advance na direktiba na ito ay madaling basahin at maunawaan ng mga pasyente.

Aplikasyon ng Kalahok na Practitioner ng California

Kung interesado kang maging tagapagbigay ng Alliance, bisitahin ang Sumali sa aming Network pahina.

Application ng CAQH Provider – NPMP at Allied

Kung interesado kang maging tagapagbigay ng Alliance, bisitahin ang Sumali sa aming Network pahina.

Application ng CAQH Provider – Manggagamot

Kung interesado kang maging tagapagbigay ng Alliance, bisitahin ang Sumali sa aming Network pahina.

Form ng Referral sa Pamamahala ng Pangangalaga

Maaaring gamitin ng mga provider ang form na ito para sa mga referral sa Care Management (CM) Services, kabilang ang Complex Case Management at Care Coordination.

Sertipikasyon Tungkol sa Suspensyon ng Debarment, Kawalan ng Pagiging Karapat-dapat at Kusang-loob na Pagbubukod

Maaaring ipadala ng mga provider ang form na ito sa Alliance kasama ang kanilang nilagdaang Kasunduan sa Mga Serbisyo.

Sertipikasyon Tungkol sa Lobbying – Exhibit D(F) Att 1 at 2

Ang mga provider na tumatanggap ng mga bayad sa ilalim ng isang Kasunduan sa Mga Serbisyo na $100,000 o higit pa ay kinakailangang isumite ang form ng Certification Tungkol sa Lobbying sa Alliance.

Form ng Pagsusumite ng Attachment ng Claim

Ang form na ito ay gagamitin kapag nagsusumite ng dokumentasyong nauugnay sa mga paghahabol na naisumite na.

Form ng Pagtatanong ng Community Based Adult Services (CBAS).

Maaaring gamitin ng mga provider ang form na ito upang magtanong tungkol sa mga serbisyo ng CBAS para sa mga miyembro ng Alliance.

Mga Suporta sa Komunidad: Environmental Accessibility and adaptability (EAA) na Form ng Referral ng Provider

Para sa mga referral sa Community Supports Services (CS), dapat kumpletuhin ng mga provider ang referral form na ito.

Mga Suporta sa Komunidad: Form ng Referral ng Provider ng Pabahay

Para sa mga referral sa Community Supports Services (CS), dapat kumpletuhin ng mga provider ang referral form na ito.

Mga Suporta sa Komunidad: Form ng Referral ng Tagabigay ng Pagkain

Para sa mga referral sa Community Supports Services (CS), dapat kumpletuhin ng mga provider ang referral form na ito.

Mga Suporta sa Komunidad: Mga Serbisyong Personal na Pangangalaga at Home Maker at Mga Serbisyo sa Pagpapahinga para sa Referral ng Tagapagbigay ng Tagapag-alaga

Para sa mga referral sa Community Supports Services (CS), dapat kumpletuhin ng mga provider ang referral form na ito.

Pahintulot para sa Sample na Form ng Sterilization o Hysterectomy

Maaaring gamitin ng mga provider ang sample na form na ito upang makakuha ng pahintulot para sa isterilisasyon o hysterectomy. Malaya ang mga provider na i-duplicate ang form na ito at idagdag ang kanilang letterhead.

Nawastong Form ng Pagsusumite ng Claim

Maaaring gamitin ng mga provider ang form na ito upang magsumite ng mga naitama na claim. Ang form ay dapat makumpleto nang buo at ang paghahabol ay dapat na kalakip. Upang maiwasan ang mga pagkaantala sa pagproseso, mangyaring huwag i-staple ang claim sa form.

Ulat sa Balanse ng Credit

Ang mga kalahok na tagapagbigay ng ospital ay kinakailangang kumpletuhin at isumite ang form na ito sa Alliance sa isang quarterly na batayan.

Pagpapatunay ng Pagsasanay sa DEIB

Lahat ng Managed Care Plan (MCP) Network Provider ay dapat kumpletuhin ang isang Diversity, Equity, and Inclusion (DEI) na programa sa pagsasanay.

Checklist ng DHCS Facility Site Review (FSR).

Sumangguni sa Checklist ng DHCS Facility Site Review (FSR) para tumulong sa paghahanda para sa mga pagsusuri sa site ng pasilidad.

Checklist ng DHCS Medical Record Review (MRR).

Sumangguni sa Checklist ng DHCS Medical Record Review (MRR) para tumulong sa paghahanda para sa mga pagsusuri sa medikal na rekord.

Application ng Doula Provider

Kung interesado kang maging tagapagbigay ng Alliance, bisitahin ang Sumali sa aming Network pahina.

Aplikasyon sa Provider ng Matibay na Kagamitang Medikal

Kung interesado kang maging tagapagbigay ng Alliance, bisitahin ang Sumali sa aming Network pahina.

EDI Claims Enrollment Form

Ang application na ito ay ginagamit upang i-enroll ang mga provider bilang Trading Partners para sa iba't ibang mga transaksyon sa EDI, tulad ng 837 Electronic Claims Submission, 835 Electronic Remittance Advice at iba pa.

Pinahusay na Pamamahala ng Pangangalaga at Mga Suporta ng Komunidad sa Disenrollment Form

Upang i-disenroll ang iyong miyembro mula sa Enhanced Care Management o Community Supports, dapat kumpletuhin ng mga provider ang form na ito.

Form ng Referral ng Provider ng Enhanced Care Management

Para sa mga referral sa Enhanced Care Management (ECM) Services, dapat kumpletuhin ng mga provider ang referral form na ito.

Mga Kritikal na Elemento ng FSR: Pansamantalang Form ng Pagsubaybay

Mangyaring kumpletuhin ang self-assessment ng pagsunod ng iyong pasilidad sa Critical Element Criteria ng DHCS.

Form ng Pagpapatunay ng Mga Serbisyong Nagpapatibay ng Kasarian

Pakigamit ang form na ito para kumpirmahin kung naghahatid ka ng Mga Serbisyong Nagpapatibay ng Kasarian (ngunit hindi limitado sa mga serbisyong nakalista sa Seksyon 1367.28.) sa mga miyembro ng Alliance.

Form ng Referral ng Mga Programang Pangkalusugan

Upang i-refer ang isang miyembro ng Alliance sa isa sa aming mga programa, mangyaring kumpletuhin ang Health Programs Referral Form at i-fax ito sa Alliance Health Programs.

Hyaluronic Acid Derivatives Kahilingan sa Impormasyon ng Paunang Awtorisasyon

Mangyaring i-fax ang nakumpletong form na ito, kasama ang Prior Authorization Form/TAR, sa Alliance Pharmacy Department sa (831) 430-5851.

Paglabas ng Impormasyon

Maaaring gamitin ng mga provider at kasosyo sa komunidad ang form na ito upang hilingin na ang Alliance ay maglabas ng impormasyon na may kaugnayan sa isang miyembro ng Alliance na itinuturing na protektadong impormasyon sa kalusugan.

Form ng Kahilingan ng Interpreter

Kinakailangan ang paunang pag-apruba upang ma-access ang lahat ng serbisyo ng interpreter.

Form ng Pagtitiyak sa Kalidad ng Mga Serbisyo ng Interpreter

Upang mag-ulat ng anumang mga alalahanin o isyu sa aming mga serbisyo ng tulong sa wika, mangyaring kumpletuhin ang aming Form ng Pagtiyak sa Kalidad ng Mga Serbisyo ng Interpreter.

Form ng Notification ng Locum Tenens

Maaaring gamitin ng mga provider ang form na ito upang ipaalam sa Alliance ang lahat ng locum tenens bago sila magbigay ng mga serbisyo sa mga miyembro ng Alliance. Ang Locum tenens ay mga provider na pansamantalang pumapalit sa, o cover, para sa isa pang provider.

Kahilingan sa Awtorisasyon sa Pangmatagalang Pangangalaga sa Paggamot

Maaaring gamitin ng mga provider ang form na ito upang humiling ng pahintulot para sa pangmatagalang pangangalaga.

Portal ng Pag-uulat ng Mga Kondisyon na Maiiwasan ng Tagabigay ng Medi-Cal

Kinakailangan ng mga provider na mag-ulat ng mga kondisyong maiiwasan ng provider sa DHCS sa loob ng limang araw ng trabaho pagkatapos matuklasan sa pamamagitan ng kanilang secure online na portal ng pag-uulat.

Medical Clearance para sa General Anesthesia o IV Sedation para sa Dental Procedure

Maaaring gamitin ng mga tagapagbigay ng ngipin ang form na ito upang makakuha ng feedback mula sa tagapagbigay ng pangunahing pangangalaga (PCP) ng miyembro ng Alliance tungkol sa paggamit ng general anesthesia o IV sedation para sa mga pamamaraan ng ngipin.

Pormularyo ng Apela at Karaingan ng Miyembro – IHSS

Maaaring mag-download at mag-print ang mga provider ng Mga Form para sa Karaingan ng Miyembro para magsumite ng reklamo ang mga miyembro

Form ng Apela at Karaingan ng Miyembro – Medi-Cal

Maaaring mag-download at mag-print ang mga provider ng Mga Form para sa Karaingan ng Miyembro para magsumite ng reklamo ang mga miyembro

Bagong Form ng Pagpapatunay ng Provider

Pagkatapos suriin ang impormasyon, kilalanin na natapos mo na ang pagsasanay. Pakitandaan na ang pagsusuri ay dapat makumpleto bago ang ika-10 araw ng negosyo ng buwan.

Bagong Provider ECM/Community Supports Training Sign Off Form

Pagkatapos suriin ang impormasyon, kilalanin na natapos mo na ang pagsasanay.

Aplikasyon ng Non-Physician Medical Practitioner

Kung interesado kang maging tagapagbigay ng Alliance, bisitahin ang Sumali sa aming Network pahina.

Form ng Kahilingan para sa Online na Interpreter

Paalala: Kinakailangan ang form ng kahilingan para sa mga serbisyo ng personal at virtual remote interpreter (VRI).

Aplikasyon ng Tagapagbigay ng Organisasyon

Kung interesado kang maging tagapagbigay ng Alliance, bisitahin ang Sumali sa aming Network pahina.

Other Health Coverage (OHC) Referral Form

Maaaring gamitin ng mga provider ang OHC Referral Form upang iulat ang iba pang saklaw sa kalusugan ng isang miyembro ng Alliance.

Aplikasyon ng Tagabigay ng Serbisyo ng Clinical Laboratory ng Outpatient

Kung interesado kang maging tagapagbigay ng Alliance, bisitahin ang Sumali sa aming Network pahina.

Log ng Pagsubaybay sa Reklamo/Krievance ng Pasyente

Maaaring gamitin ng mga provider ang form na ito upang subaybayan ang mga kahilingan ng pasyente para sa mga form ng reklamo/karaingan.

Pahayag ng Sertipikasyon ng Doktor ng Medikal na Pangangailangan para sa NEMT

Kinakailangang kumpletuhin ng mga provider ang form na ito para sa bawat miyembro na nangangailangan ng non-emergency na medikal na transportasyon (NEMT) bago maaprubahan ang transportasyon.

Mga Order ng Doktor para sa Paggamot na Nakapagpapanatili ng Buhay (POLST)

Hinihikayat ng Alliance ang mga provider na magkaroon ng mga pag-uusap tungkol sa end-of-life planning na nangyayari sa mga pasyenteng may malubhang karamdaman, na nagpapahintulot sa kanila na pumili ng mga paggamot na gusto nila at tumulong na matiyak na ang kanilang mga kahilingan ay tinutupad ng mga medikal na tagapagkaloob.

Nauunang Awtorisasyon ng Inireresetang Gamot o Form ng Kahilingan sa Pagbubukod ng Step Therapy

Gamitin ang form na ito upang magsumite ng mga kahilingan sa paunang awtorisasyon ng inireresetang gamot para sa mga miyembro ng Alliance Care IHSS.

Kahilingan sa Impormasyon ng Paunang Awtorisasyon para sa Mga Nai-inject na Gamot

Gamitin ang form na ito para sa chemotherapy, mga kahilingan sa HCPCS J-code at iba pang mga kahilingan sa IV na gamot na pinangangasiwaan ng doktor/ospital.

Pamamaraan ng Kahilingan sa Rate ng Reimbursement

Maaaring gamitin ng mga kinontratang provider ang form na ito upang humiling ng impormasyon sa rate ng reimbursement mula sa Alliance. Mangyaring basahin ang tab ng mga tagubilin sa kabuuan nito bago punan at isumite ang form.

Kahilingan sa Pagbabago ng Provider (PCR)

Maaaring gamitin ng mga provider ang form na ito upang gumawa ng mga simpleng pagbabago sa isang umiiral nang paunang awtorisasyon.

Form ng Pagpapatunay ng Impormasyon sa Direktoryo ng Provider

Ang Senate Bill 137 ay nag-aatas sa Alliance na humingi ng updated na impormasyon mula sa mga provider sa regular na batayan upang matiyak na ang pinakatumpak na data para sa iyong kasanayan ay kasama sa aming Mga Direktoryo ng Provider.

Form ng Overpayment na Tinukoy ng Provider

Maaaring gamitin ng mga provider ang form na ito upang mag-ulat ng sobrang bayad na ginawa ng Alliance.

Form ng Pagbabago sa Impormasyon ng Provider

Ang pagpapaalam sa Alliance tungkol sa mga pagbabago sa iyong kasanayan ay magtitiyak na maipapadala ang mga sulat sa isang tamang address, ang mga pagbabayad ay tumpak na binabayaran, at ang kasalukuyang mga kawani lamang ang may access sa impormasyon sa Portal ng Provider.

Mga Form ng Provider

Mga mapagkukunan

Humingi ng Tulong

Mga Mapagkukunan ng Miyembro

Ang Alyansa

Mga Tool sa Accessibility