联盟已更新初级保健提供者 (PCP) 申请为会员重新分配 PCP 的流程。注意:此流程仅适用于已关联的联盟会员。.
请查阅以下会员重新分配政策和流程的要点。更多详情,请参阅:
成员重新分配阈值
服务提供者应该了解 成员重新分配阈值, 这是一项基于关怀的激励 (CBI) 措施。.
成员重新分配阈值为每150名关联成员最多只能重新分配一次。如果初级保健提供者(PCP)平均每年每150名关联成员的重新分配次数超过一次,则可能面临失去一半社区福利投资(CBI)项目付款的风险。.
如果 CBI 提供商符合以下任一条件,则不适用成员重新分配阈值:
- 根据 CBI 提供商在评估期内的合同月份数确定,符合条件的成员平均少于 100 人。.
- 截至 CBI 日历年末,符合资格的会员不足 100 人。.
不影响CBI的重新分配原因
- 涉嫌/实际的欺诈或盗窃行为。.
- 涉嫌辱骂/扰乱秩序的行为。.
- 违反药物管理协议。.
- 因年龄增长而不再适合目前初级保健医生执业的会员。.
- 会员主动要求更换PCP。.
- 非加州医疗补助计划成员重新分配。.
其他可能导致对CBI无影响的原因。
如果该成员已被转介至/正在接受初级保健医生 (PCP) 个案管理、联盟个案管理或强化护理管理 (ECM) 提供商的服务,则以下重新分配原因可考虑,且不会对 CBI 造成影响:
- 申请非医疗必需医嘱。.
- 不遵守治疗方案。.
- 无效的关系。.
- 未按时赴约。.
来自多个站点的成员重新分配请求
当一家供应商在同一份合同下拥有多个站点时,联盟批准成员从一个站点重新分配并不妨碍重新分配到该供应商的任何其他站点。.
联盟将首先探索在医疗机构之外的初级保健医生 (PCP) 方案。.
如果没有符合加州 WIC §14197 要求的开放式医疗服务提供商,则可能会将会员重新分配到同一原始服务提供商集团内的不同地点,以确保会员能够继续获得医疗保健服务。.
护理管理转介
在申请成员重新分配之前,提供者应提交一份 护理管理转诊 作为支持早期干预的第一步。.
问题?
如果您对成员重新分配有任何疑问,请联系您的供应商关系代表,电话:800-700-3874,分机号:5504。.
