Humiling ng Personal na Kinatawan

Punan ang form na ito para humiling ng personal na kinatawan. Maaari kang pumili ng isang personal na kinatawan upang gumawa ng mga desisyon sa pangangalagang pangkalusugan para sa iyo. Ang taong ito ay magkakaroon ng access sa lahat ng iyong personal na impormasyon sa kalusugan. Kung mayroon kang mga tanong, makipag-ugnayan sa Member Services sa 800-700-3874, ext. 5505.

Pakipadala muli sa:
Mga Serbisyo para sa Miyembro ng Alliance
PO Box 660015
Scotts Valley, CA 95067

O kaya mag-email: [email protected]
O kaya ay mag-fax: 831-430-5856

Basahin ang mga tagubilin kung paano mag-download at punan ang isang form.

Buksan ang Personal Representative Request Form