HEDIS

Ang Healthcare Effectiveness Data and Information Set (HEDIS) ay isang tool sa pagsukat ng pagganap na binuo at pinangangasiwaan ng National Committee for Quality Assurance (NCQA). Ginagamit ng mga planong pangkalusugan sa buong Estados Unidos ang HEDIS upang sukatin ang pagiging epektibo, kakayahang magamit at karanasan ng pangangalaga na naobserbahan sa loob ng isang sistema ng pangangalagang pangkalusugan.

Ang California Department of Health Care Services (DHCS) ay nag-aatas na ang Alliance ay magsagawa ng taunang compliance audit na umaayon sa isang subset ng HEDIS na mga hakbang, na tinutukoy bilang ang Mga Managed Care Accountability Sets (MCAS). Bilang karagdagan, kasama sa MCAS ang mga hakbang sa pagganap na binuo ng Centers for Medicare & Medicaid Services.

Kinakailangan din ng Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) na i-audit at isumite ng Alliance ang datos para sa mga panukat ng HEDIS. Ginagamit ang pagganap sa mga panukat ng HEDIS upang matukoy ang mga Medicare Advantage Star Ratings. Bisitahin ang pahina ng Stars Ratings para sa karagdagang impormasyon.

Layunin at Timeline ng Audit

Sinusuri ng mga audit ng HEDIS kung gaano kahusay ang paghahatid ng mga serbisyo ng network ng mga provider ng Alliance sa mga pasyente nito. Bukod pa rito, isinasailalim ng audit ang mga partikular na elemento ng datos ng pangangalagang pangkalusugan sa mga pagsusuri ng integridad, mga pagsusuri ng pagkakumpleto, transparency ng pag-uulat, mga pagsusuri ng pagsunod, at beripikasyon ng mga serbisyo.

Ang panahon ng pag-audit ay mula Enero hanggang Hunyo at sinusukat ang pangangalagang ibinigay sa nakaraang taon ng kalendaryo. Sa madaling salita, susuriin ng kasalukuyang taon ng pag-audit ng DHCS at CMS ang mga resulta ng pagsunod mula sa nakaraang taon ng serbisyo. Ginagamit ng pag-audit ang terminong "Taon ng Pagsukat" (MY) upang tumukoy sa taon kung kailan naihatid ang mga serbisyo.

Pagkolekta ng data

Ang HEDIS ay may dalawang anyo ng pangongolekta ng data, Administrative at Hybrid. Ang pangongolekta ng administratibong data ay isang automated, behind the scenes na proseso ng pagsasama-sama ng lahat ng elektronikong anyo ng data na nakuha ng Alliance mula sa maraming data source. Sa mga pagkakataon kung saan hindi available ang administratibong data, ginagamit ang mga hybrid na paraan ng pagkolekta na kumukuha ng pagsunod mula sa mga medikal na rekord na hinihiling mula sa mga provider.

Sa panahon ng saklaw ng pag-audit, ang mga provider ay kinakailangan na lumahok sa pagsusumite ng mga medikal na rekord upang suportahan ang hybrid na koleksyon kapag hiniling ng Alliance at ng kasosyong retrieval vendor nito. Ang mga provider ay dapat magsumite ng hiniling na dokumentasyon sa loob ng limang araw ng anumang mga kahilingan na ginawa.

Protektadong Impormasyong Pangkalusugan

Sa ilalim ng Health Insurance Portability and Accountability Act, pinahihintulutan ang pangongolekta ng data para sa HEDIS at ang mga kahilingan sa planong pangkalusugan para sa mga medikal na rekord ay hindi nangangailangan ng karagdagang pahintulot o pahintulot ng pasyente. Ang PHI ng mga miyembro ng Alliance ay pinananatili alinsunod sa lahat ng mga batas ng estado at pederal. Iniuulat ang data sa isang pinagsama-samang antas nang walang mga indibidwal na pagkakakilanlan.

Mga resulta

Available ang mga resulta ng pag-audit ng DHCS tuwing taglagas ng taon ng pag-uulat. Sinusuri din ng Alliance ang taunang mga resulta sa antas ng tagapagkaloob upang masuri ang mga lugar kung saan maaaring gawin ang mga posibleng pagpapahusay sa network ng serbisyo nito. Mula sa pagtatasa na ito, ang mga parangal ng Alliance Provider HEDIS ay tinutukoy taun-taon.

Ang pagganap sa mga sukat ng HEDIS para sa populasyon ng Medicare ng Alliance na nasa TotalCare (HMO D-SNP) ay kasama sa mga resulta ng Star Ratings. Ang mga resulta ay inilalabas tuwing Oktubre ng bawat taon.

Mga Mapagkukunan ng HEDIS

Portal ng Provider

• Ang Alyansa Portal ng Provider Nag-aalok ng mga ulat na gumagamit ng datos mula sa mga claim ng provider, laboratoryo, mga rehistro ng pagbabakuna at parmasya, bilang karagdagan sa iba pang datos na isinumite sa portal para sa mga kaugnay na hakbang ng Medi-Cal Care-Based Incentive (CBI) at HEDIS. Ang mga ulat na ito ay magagamit upang tulungan ang mga provider sa pagsubaybay sa mga pasyenteng maaaring kailanganin para sa mga serbisyong pang-iwas. Paalala: Ang datos sa Provider Portal ay napapailalim sa pagkaantala ng mga claim.
• Ang Tool sa Pagsusumite ng Data ng Alliance sa Portal ng Provider Pinapayagan ang mga provider na mag-upload ng mga data file upang mapataas ang pagsunod sa mga hakbang ng Medi-Cal CBI at HEDIS. Pakitingnan ang Data Submission Tool Guide sa Provider Portal para sa listahan ng mga data na tinatanggap, kasama ang mga sunud-sunod na tagubilin kung paano isumite ang iyong data.

Itakda ang HEDIS Code

HEDIS FAQ Guide