La Alianza ha actualizado su proceso para que los proveedores de atención primaria (PCP) soliciten la reasignación de un miembro a un nuevo PCP. Nota: este proceso es solo para miembros vinculados de la Alianza.
Por favor, revise los siguientes puntos destacados de nuestra política y proceso de reasignación de miembros. Para más detalles, consulte:
- Política 300-6050: Solicitud del proveedor para reasignar a un miembro..
- Página web del formulario de solicitud de reasignación de miembros.
Umbral de reasignación de miembros
Los proveedores deben estar al tanto de la Umbral de reasignación de miembros, que es una medida de incentivos basada en la atención (CBI, por sus siglas en inglés).
El umbral de reasignación de miembros es de un máximo de una reasignación por cada 150 miembros vinculados. Los proveedores de atención primaria que superen una reasignación anual por cada 150 miembros vinculados corren el riesgo de perder la mitad de sus pagos programáticos de CBI.
El umbral de reasignación de miembros no se aplica si el proveedor de CBI tiene alguna de las siguientes condiciones:
- Menos de un promedio de 100 miembros elegibles, según lo determinado por la cantidad de meses durante los cuales el proveedor de CBI tuvo contrato durante el período de medición.
- Menos de 100 miembros elegibles al final del año calendario de la CBI.
Motivos de reasignación que no afectan a la CBI
- Presunto o real fraude o robo.
- Presunto comportamiento abusivo/perturbador.
- Incumplimiento del acuerdo de gestión de medicamentos.
- Miembros que están por vencer y ya no ejercen como médicos de atención primaria.
- Solicitud iniciada por el miembro para un médico de atención primaria diferente.
- Reasignaciones de miembros que no pertenecen a Medi-Cal.
Razones adicionales que pueden considerarse para que no haya impacto en la CBI
Si el miembro ya ha sido derivado a/está trabajando con la gestión de casos de PCP, Alliance Case Management o un proveedor de Enhanced Care Management (ECM), entonces se pueden considerar las siguientes razones para la reasignación sin impacto en CBI:
- Solicitud de órdenes no médicamente necesarias.
- Incumplimiento del plan de tratamiento.
- Relación ineficaz.
- Incumplimiento de la cita.
Solicitud de reasignación de miembros desde múltiples sitios
Cuando un proveedor tiene varios centros bajo un mismo contrato, la aprobación por parte de la Alianza de la reasignación de un miembro desde un centro no impide la reasignación a cualquiera de los otros centros del proveedor.
La Alianza explorará en primer lugar opciones de atención primaria fuera de las instalaciones del proveedor.
Si no hay proveedores disponibles en el panel abierto que cumplan con los requisitos del Código WIC de California §14197, entonces se le puede ofrecer al miembro la reasignación a una ubicación diferente dentro del mismo grupo de proveedores original para garantizar que el miembro mantenga el acceso a los servicios de atención médica.
Derivación para la gestión de la atención
Antes de solicitar la reasignación de miembros, los proveedores deben presentar una Derivación para la gestión de la atención como primer paso para apoyar la intervención temprana.
¿Tiene preguntas?
Si tiene alguna pregunta sobre la reasignación de miembros, comuníquese con su representante de relaciones con proveedores al 800-700-3874, extensión 5504.
