Mga pag-apruba at pahintulot na kailangan para sa mga serbisyo sa pangangalaga ng TotalCare (HMO D-SNP).

Kung ikaw ay itinalaga sa isang TotalCare primary care provider (PCP), dapat kang kumuha ng referral upang magpatingin sa isa pang provider. Ang ilang mga serbisyo ay hindi nangangailangan ng referral, tulad ng emerhensiya o agarang pangangalaga, ilang partikular na bakuna, at regular na pangangalaga para sa kababaihan (tulad ng mga checkup o screening). Para makakita ng buong listahan at para matuto pa, tingnan ang iyong Handbook ng Miyembro.

Kung sa palagay ng iyong PCP kailangan mong magpatingin sa isa pang provider, sasagutin nila ang isang Referral Consultation Form. Magpapadala ang iyong PCP ng kopya sa ibang provider at sa TotalCare. Ipinapaalam sa kanila ng form na ito ang iyong PCP at inaprubahan ng TotalCare ang pagbisita. Kailangan namin ang referral para bayaran ang claim mula sa ibang provider.

Kailangang aprubahan ng TotalCare ang ilang serbisyo, pamamaraan, gamot at kagamitan bago mo makuha ang mga ito. Ito ay tinatawag na paunang awtorisasyon. Kadalasan, ang provider na magbibigay sa iyo ng serbisyo ay nagpapadala sa amin ng kahilingan para sa paunang awtorisasyon. Ipapaliwanag nila kung ano ang kailangan mo at kung bakit. Sinusuri ng TotalCare ang kahilingan at anumang medikal na rekord na ipinapadala ng provider. Kung ang serbisyo, pamamaraan, gamot o kagamitan ay medikal na kinakailangan at isang sakop na benepisyo, aaprubahan namin ang kahilingan. Ipapaalam namin sa iyo at sa iyong provider, at pagkatapos ay makukuha mo ang serbisyo.

Kung hindi namin aaprubahan ang isang kahilingan, ipapaalam namin sa iyo at sa provider. Maaari kang maghain ng apela kung hindi ka sumasang-ayon sa aming desisyon.

Kung hindi apurahan ang serbisyo, gagawa kami ng desisyon sa loob ng 7 araw sa kalendaryo pagkatapos naming makuha ang kahilingan.

Kung sasabihin sa amin ng iyong doktor o tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan na ang paghihintay ay maaaring makapinsala sa iyong kalusugan, gagawa kami ng desisyon sa loob ng 72 oras.

Sinasabi sa iyo ng iyong doktor ang tungkol sa aming desisyon. Minsan, maaari ka rin naming tawagan. Kung ang mga serbisyo ay tinanggihan, padadalhan ka namin ng Notice of Denial of Medical Coverage sa pamamagitan ng koreo sa loob ng dalawang araw ng negosyo pagkatapos ng desisyon. Ipapaliwanag ng liham na ito kung bakit tinanggihan ang serbisyo nang buo o bahagi, at kung ano ang magagawa mo kung hindi ka sumasang-ayon. Ang isang kopya ay ipapadala sa provider kapag ang isang Kahilingan sa Awtorisasyon ay sinusuri kasabay ng iyong pagkuha ng mga serbisyo (ito ay tinatawag na “kasabay na pagsusuri”). Sisiguraduhin namin na ang kinakailangang pangangalaga ay hindi babaguhin o ititigil hanggang ang iyong doktor ay lumikha ng isang plano sa pangangalaga na akma sa iyong mga medikal na pangangailangan.

Para sa karagdagang impormasyon, mangyaring tingnan ang Handbook ng Miyembro o makipag-usap sa iyong provider.

Kung hindi makakuha ng paunang awtorisasyon ang iyong provider bago ka bigyan ng pangangalaga, mayroon silang 30 araw pagkatapos ng serbisyo para magpadala sa amin ng kahilingan. Susuriin namin ito at magpapasya kung maaaprubahan namin ito. Ang ilang mga operasyon ay nangangailangan ng pag-apruba nang maaga, ngunit sa ilang mga kaso, kung saan ang iyong doktor ay hindi makapagsumite ng isang paunang kahilingan sa pahintulot bago ang iyong operasyon, maaari nilang ipadala ito pagkatapos ng iyong operasyon, at susuriin namin ito.

Kung nakatanggap ka ng mga serbisyo at hindi karapat-dapat para sa mga benepisyo sa oras na ibinigay ang serbisyo, ngunit mayroon ka na ngayong saklaw para sa petsang iyon, dapat ipadala sa amin ng iyong provider ang kahilingan sa loob ng 60 araw mula sa petsang naaprubahan ang pagiging kwalipikado.

Ipapaalam namin sa iyo at sa iyong doktor kung aprubahan, babaguhin o tatanggihan namin ang kahilingan sa loob ng 30 araw.

Makakatanggap ka ng liham kasama ang aming desisyon. Kung tatanggihan namin ang kahilingan, padadalhan ka namin at ng iyong doktor ng sulat na Notice of Action (NOA). Ipapaliwanag ng liham na ito kung bakit ito tinanggihan at kung paano mag-apela kung hindi ka sumasang-ayon sa aming desisyon.