TotalCare (HMO D-SNP) Disenrollment Form

Walang makakapagpatuloy sa iyo sa aming plano kung ayaw mo.

• May karapatan kang makuha ang karamihan sa iyong mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan sa pamamagitan ng Original Medicare o ibang Medicare Advantage (MA) na plano.
• Makukuha mo ang iyong mga benepisyo sa gamot sa Medicare Part D mula sa isang plano sa gamot o mula sa isa pang MA plan.
• Sumangguni sa Kabanata 10 nito Handbook ng Miyembro:
  • Para sa higit pang impormasyon tungkol sa kung kailan ka maaaring sumali sa isang bagong MA o plano ng benepisyo sa gamot.
  • Para sa impormasyon tungkol sa kung paano mo makukuha ang iyong mga benepisyo sa Medi-Cal kung aalis ka sa aming plano.

Ang dokumentong TotalCare na nakalista sa ibaba ay maaaring tingnan o i-download bilang isang PDF. Upang tingnan at i-print ito, dapat mayroon ka Adobe Acrobat Reader.

I-click ang larawan sa ibaba upang buksan ang PDF file: