به‌روزرسانی‌های مهم: درخواست تغییر عضویت

اتحادیه، فرآیند خود را برای ارائه دهندگان مراقبت‌های اولیه (PCP) جهت درخواست انتقال عضو به یک PCP جدید، به‌روزرسانی کرده است. توجه: این فرآیند فقط برای اعضای مرتبط با اتحادیه است.

لطفاً نکات برجسته زیر در مورد سیاست و فرآیند انتقال اعضا را بررسی کنید. برای جزئیات بیشتر، به موارد زیر مراجعه کنید:

• سیاست 300-6050: درخواست ارائه دهنده برای واگذاری مجدد عضو.
• صفحه وب درخواست فرم تغییر عضویت.

آستانه‌ی واگذاری مجدد اعضا

ارائه دهندگان باید از موارد زیر آگاه باشند آستانه‌ی واگذاری مجدد اعضا, که یک اقدام تشویقی مبتنی بر مراقبت (CBI) است.

آستانه‌ی واگذاری مجدد اعضا، حداکثر یک واگذاری مجدد به ازای هر ۱۵۰ عضو مرتبط است. دارندگان گواهی عدم سوءپیشینه که به طور متوسط سالانه یک واگذاری مجدد به ازای هر ۱۵۰ عضو مرتبط داشته باشند، در معرض خطر از دست دادن نیمی از پرداخت‌های برنامه‌ای CBI خود قرار دارند.

اگر ارائه دهنده CBI یکی از موارد زیر را داشته باشد، آستانه واگذاری مجدد عضو اعمال نمی‌شود:

• کمتر از میانگین ۱۰۰ عضو واجد شرایط، که با توجه به تعداد ماه‌هایی که ارائه‌دهنده خدمات CBI در طول دوره اندازه‌گیری قرارداد داشته است، تعیین می‌شود.
• کمتر از ۱۰۰ عضو واجد شرایط تا پایان سال تقویمی CBI.

دلایل تغییر تابعیت که بر CBI تأثیری ندارند

• کلاهبرداری یا سرقت ادعایی/واقعی.
• رفتار توهین‌آمیز/اخلال‌گرانه‌ی ادعایی.
• نقض توافقنامه مدیریت دارو.
• اعضایی که از رویه فعلی PCP خارج شده‌اند.
• درخواست از طرف عضو برای PCP متفاوت.
• انتقال اعضای غیر Medi-Cal.

دلایل دیگری که می‌توان برای عدم تأثیر بر CBI در نظر گرفت

اگر عضو قبلاً به مدیریت پرونده PCP، مدیریت پرونده Alliance یا ارائه دهنده مدیریت مراقبت پیشرفته (ECM) ارجاع داده شده است/در حال همکاری با آنها است، دلایل زیر برای انتقال می‌تواند بدون تأثیر بر CBI در نظر گرفته شود:

• درخواست دستورات غیر ضروری پزشکی.
• عدم رعایت برنامه درمانی.
• رابطه ناکارآمد.
• عدم رعایت قرار ملاقات.

درخواست تغییر عضویت از چندین سایت

وقتی یک ارائه‌دهنده چندین سایت تحت یک قرارداد دارد، تأیید اتحاد برای انتقال عضو از یک سایت، مانع از انتقال به هیچ یک از سایت‌های دیگر ارائه‌دهنده نمی‌شود.

اتحاد ابتدا گزینه‌های PCP را در خارج از سایت‌های ارائه‌دهنده بررسی خواهد کرد.

اگر هیچ ارائه‌دهنده خدمات درمانی پنل باز مطابق با الزامات قانون کالیفرنیا WIC §14197 وجود نداشته باشد، ممکن است به عضو پیشنهاد شود که به مکانی متفاوت در همان گروه ارائه‌دهنده اصلی منتقل شود تا اطمینان حاصل شود که عضو همچنان به خدمات مراقبت‌های بهداشتی دسترسی دارد.

ارجاع مدیریت مراقبت

قبل از درخواست تغییر کاربری عضو، ارائه دهندگان خدمات باید یک ارجاع مدیریت مراقبت به عنوان اولین قدم برای حمایت از مداخله زودهنگام.

سوالات؟

اگر در مورد انتقال اعضا سؤالی دارید، لطفاً با نماینده روابط ارائه دهندگان خود با شماره 800-700-3874، داخلی 5504 تماس بگیرید.