Mga Pag-apruba para sa Pangangalaga

Maraming pagkakataon na maaari kang magpatingin sa iyong pangunahing doktor nang hindi nangangailangan ng mga pag-apruba para sa pangangalaga. Gayunpaman, may ilang mga serbisyo na kakailanganin mo ng mga pag-apruba upang makuha. Maaaring kailanganin mong kumuha ng referral o paunang awtorisasyon. 

Hindi mo kailangan ng referral o awtorisasyon para makakuha ng emergency na pangangalaga. 

Referral

Kung ikaw ay itinalaga sa isang Alliance primary care provider (PCP), dapat ay mayroon kang referral upang magpatingin sa ibang doktor. Mayroong ilang mga pagbubukod. Para sa kumpletong listahan at para matuto pa, tingnan ang iyong Handbook ng Miyembro.

Kung sa tingin ng iyong PCP kailangan mong magpatingin sa ibang doktor, pupunan nila ang a Referral Consultation Form. Ang iyong PCP ay magpapadala ng isang kopya sa doktor na iyong tinutukoy at isang kopya sa Alliance. Ang referral ay kung paano alam ng ibang doktor at ng Alliance na inaprubahan ng iyong PCP ang pagbisita. Kailangan nating magkaroon ng referral para mabayaran ang claim mula sa ibang doktor.

Awtorisadong referral

Sa karamihan ng mga kaso, ire-refer ka ng iyong primary care provider (PCP) sa isang doktor sa aming lugar ng serbisyo: Mariposa, Merced, Monterey, San Benito at Santa Cruz county. Kung ire-refer ka ng iyong PCP sa isang doktor sa labas ng aming lugar ng serbisyo, kailangan nilang makakuha ng pag-apruba mula sa amin nang maaga. Ito ay tinatawag na isang awtorisadong referral, dahil kailangan naming pahintulutan (aprubahan) ang referral bago mo makita ang ibang doktor.

Kung ikaw ay miyembro ng Alliance In-Home Supportive Services (IHSS), kakailanganin mo rin ng awtorisadong referral kung ang iyong PCP ay nagre-refer sa iyo sa isang doktor na hindi gumagana sa Alliance — kahit na ang doktor ay nasa aming lugar ng serbisyo.

Ang mga miyembro ng Alliance na naka-enroll sa California Children's Services (CCS) Program ay mangangailangan din ng awtorisadong referral para sa espesyalidad na pangangalaga.

Paunang awtorisasyon

Kailangang aprubahan ng Alliance ang ilang serbisyo, pamamaraan, gamot at kagamitan bago mo makuha ang mga ito. Ito ay tinatawag na paunang awtorisasyon. Ang provider na magsasagawa ng serbisyo ay dapat magpadala sa amin ng kahilingan para sa paunang awtorisasyon, na ipaalam sa amin kung ano ang kailangan mo at bakit. Susuriin ng Alliance ang kahilingan at anumang medikal na rekord na ipapadala ng provider. Kung medikal na kinakailangan ang serbisyo, pamamaraan, gamot o kagamitan at isang sakop na benepisyo, aaprubahan namin ang kahilingan. Ipapaalam din namin sa provider, at pagkatapos ay makukuha mo ang serbisyo.

Kung tatanggihan namin ang isang kahilingan, ipapaalam namin sa iyo at sa provider. Maaari kang maghain ng apela kung hindi ka sumasang-ayon sa aming desisyon.

Gaano katagal ang pag-apruba para sa isang paunang awtorisasyon?

Para sa mga serbisyong hindi apurahan, gagawa kami ng mga desisyon sa loob ng 5 araw ng negosyo mula nang makuha namin ang kahilingan.

Kung sasabihin sa amin ng iyong doktor o tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan na ang karaniwang takdang panahon ng pag-apruba ay maaaring makaapekto sa iyong buhay o kapakanan, gagawin namin ang aming desisyon sa loob ng 72 oras.

Paano ko malalaman kung naaprubahan ang aking paunang awtorisasyon?

Makakakuha ang iyong doktor ng fax na may desisyon sa loob ng isang araw ng negosyo mula sa petsa ng desisyon. Sasabihin sa iyo ng iyong doktor ang tungkol sa desisyon. Minsan, maaari ka rin naming tawagan. Kung binago o tinanggihan ang mga serbisyo, padadalhan ka namin ng sulat ng Notice of Action (NOA) sa pamamagitan ng koreo sa loob ng dalawang araw ng negosyo pagkatapos ng desisyon. Ipapaliwanag ng liham na ito kung bakit tinanggihan ang serbisyo at kung ano ang maaari mong gawin kung hindi ka sumasang-ayon. Ang isang kopya ay ipapadala sa provider kapag ang isang Kahilingan sa Awtorisasyon ay sinusuri kasabay ng iyong pagkuha ng mga serbisyo (ito ay tinatawag na kasabay na pagsusuri). Sisiguraduhin namin na ang kinakailangang pangangalaga ay hindi babaguhin o ititigil hanggang ang iyong doktor ay lumikha ng isang plano sa pangangalaga na akma sa iyong mga medikal na pangangailangan.

Para sa karagdagang impormasyon, mangyaring tingnan ang Handbook ng Miyembro o makipag-usap sa iyong provider.

Mga awtorisasyon pagkatapos ng serbisyo

Kung hindi makakuha ng paunang pag-apruba ang iyong doktor bago ka bigyan ng pangangalaga, mayroon silang 30 araw para magpadala sa amin ng kahilingan pagkatapos ng petsa ng serbisyo. Susuriin namin ito at magpapasya kung maaaprubahan namin ito. Ang ilang mga operasyon ay nangangailangan ng pag-apruba nang maaga, ngunit sa ilang mga medikal na emerhensiya, maaari naming aprubahan ito pagkatapos ng katotohanan.

Kung nakatanggap ka ng mga serbisyo at hindi karapat-dapat para sa mga benepisyo sa oras na ibinigay ang serbisyo, ngunit mayroon kang saklaw para sa petsang iyon ng serbisyo ngayon, kailangan namin ang kahilingan sa loob ng 60 araw mula sa petsa na ibinigay ang pagiging kwalipikado.

Gaano katagal ang isang post-service authorization?

Ipapaalam namin sa iyo at sa iyong doktor kung aprubahan, babaguhin o tatanggihan namin ang kahilingan sa loob ng 30 araw.

Paano ko malalaman kung naaprubahan ang aking awtorisasyon sa serbisyo sa pag-post?

Makakakuha ka ng liham na may desisyon. Kung tatanggihan namin ang kahilingan, padadalhan ka namin at ng iyong doktor ng sulat na Notice of Action (NOA), na magpapaliwanag kung bakit at sasabihin sa iyo kung paano mag-apela kung hindi ka sumasang-ayon sa aming desisyon.