Maghain ng Karaingan o Apela

Kung hindi ka nasisiyahan sa isang provider o opisina ng provider, pinakamahusay na kausapin muna sila. Ipaalam sa isang tao sa opisina kung ano ang nangyari sa lalong madaling panahon. Humingi ng tulong sa kanila sa pag-aayos ng problema. Narito ang TotalCare para tulungan ka, kaya mangyaring tawagan kami para sa tulong.

Kung hindi ka nasisiyahan sa iyong karanasan sa isang ospital o iba pang pasilidad, maaari mong hilingin na makipag-usap sa isang nars, social worker o tagapagtaguyod ng pasyente. Pagkatapos, tawagan ang TotalCare para matulungan ka namin.

Kung makakakuha ka ng bill para sa mga serbisyong dapat saklawin ng TotalCare, tawagan ang numero ng departamento ng pagsingil na nakalista sa bill. Ipaalam sa kanila na mayroon kang TotalCare bilang iyong insurance at hilingin sa kanila na direktang magpadala ng claim sa amin. Pagkatapos, tawagan kami kaagad. Sabihin sa amin ang halagang sinisingil, ang petsa ng serbisyo at ang dahilan ng pagsingil para makatulong kami.

Walang limitasyon sa oras upang magsampa ng reklamo, ngunit hinihikayat ka naming ihain ito kaagad pagkatapos mangyari ang problema. Kung tinanggihan ng TotalCare ang isang serbisyo na iyong hiniling at hindi ka sumasang-ayon sa desisyong ito, maaari kang maghain ng apela. Ang isang apela ay may limitasyon sa oras at dapat na isampa sa loob ng 60 araw sa kalendaryo mula sa petsa ng isang desisyon.

Mayroong maraming mga paraan upang maghain ng karaingan:

• Sa pamamagitan ng telepono: Tumawag sa Member Services. Ibigay sa amin ang iyong TotalCare ID number, ang iyong pangalan at ang dahilan ng iyong reklamo.
• Sa pamamagitan ng koreo:
  1. Mag-download o humiling ng form ng karaingan. Kung ikaw ay miyembro ng TotalCare, maaari mong i-download at punan ang TotalCare Member Grievance and Appeal Form. Maaari mo ring tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro at hilingin na magpadala sa iyo ng isang form, o maaari kang humiling ng isa mula sa opisina ng iyong doktor.
  2. Punan ang form.
  3. Ipadala ito sa:
     Yunit ng Karaingan
     1600 Green Hills Road, Suite 101
     Scotts Valley, CA 95066
• Online: Punan ang isang online Form ng Karaingan.
• Sa personal: Bisitahin ang aming opisina upang makipag-usap nang harapan sa isang kinatawan tungkol sa iyong hinaing.
• Opisina ng provider: Maaari kang direktang maghain ng karaingan sa pamamagitan ng opisina ng iyong provider.

Maaari ka ring magpatulong sa isang miyembro ng pamilya o kaibigan na maghain ng iyong hinaing. Kung gusto mong matutunan kung paano maghain ng karaingan sa diskriminasyon, i-download ang aming Notdiscrimination Notice. Kung kailangan mo ng tulong sa iyong wika, pumunta sa aming Pahina ng Tulong sa Wika.

Sa loob ng 5 araw pagkatapos makuha ang iyong reklamo, padadalhan ka namin ng sulat para ipaalam sa iyo na natanggap namin ito. Titingnan ng isang miyembro ng kawani ng TotalCare mula sa aming Unit ng Karaingan ang problema. Maaaring makipag-ugnayan sa iyo ang isang kawani ng Karaingan upang humingi ng higit pang mga detalye. Sa loob ng 30 araw, padadalhan ka namin ng isa pang sulat na nagpapaliwanag kung paano namin nalutas ang problema. Kung gusto mong malaman ang tungkol sa katayuan ng isang umiiral na karaingan, mangyaring tawagan kami upang makipag-usap sa isang miyembro ng kawani ng Karaingan.

Kung sa palagay mo ay hindi iginalang ng TotalCare o isang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan ang iyong privacy, may karapatan kang magsampa ng reklamo sa Department of Health at Human Services anumang oras sa pamamagitan ng pakikipag-ugnayan sa:

Kagawaran ng Kalusugan at Serbisyong Pantao
Opisina ng mga Karapatang Sibil
200 Independence Avenue SW
Room 509F, HHH Building
Washington, DC, 20201

Pagdinig ng Estado

Kung hindi ka nasisiyahan sa desisyon sa anumang apela tungkol sa pagpapasiya ng benepisyo o mga serbisyo, maaari kang maghain ng Pagdinig ng Estado. Ang Pagdinig ng Estado ay kapag ang isang miyembro ng Medi-Cal ay humiling ng isang administrative law judge (ALJ) mula sa California Department of Social Services (CDSS) upang suriin ang desisyon ng apela ng Alliance.

Matutulungan ka ng TotalCare Grievance staff na maghain ng State Hearing sa CDSS. Maaari ka ring direktang maghain ng State Hearing sa pamamagitan ng paggamit ng isa sa mga sumusunod na opsyon:

• Sa pamamagitan ng telepono: Tumawag sa 800-743-8525 (TTY: 800-952-8349).
• Sa pamamagitan ng koreo:
  Kagawaran ng Mga Serbisyong Panlipunan ng California
  State Hearings Division
  PO Box 944243, Mail Station 9-17-37
  Sacramento, CA 94244-2430
• Humiling ng pagdinig online sa website ng CDSS.

Tutulungan ng Opisina ng Estado ng Ombudsman ang mga miyembro ng Medi-Cal na nagkakaproblema sa kanilang planong pangkalusugan. Maaari mo silang tawagan nang walang bayad sa 888-452-8609, Lunes-Biyernes mula 8 am hanggang 5 pm

Maaari kang humiling ng isang pinabilis, o mabilis na pagsusuri, kung sa tingin mo ay tinanggihan ka ng TotalCare ng isang hiniling na serbisyo na maaaring isang agaran o malubhang banta sa iyong kalusugan o buhay. Ang isang apurahan o seryosong banta ay nangangahulugan na naniniwala kang nasa panganib ang iyong buhay, maaari kang mawalan ng paa o malaking paggana ng katawan o makakaranas ng matinding pananakit. Kung kwalipikado ang iyong hinaing, lulutasin namin ito sa loob ng 72 oras pagkatapos matanggap.