Web-Site-InteriorPage-Graphics-para sa mga miyembro

Bahay > Glosaryo ng Mga Tuntunin

Glosaryo ng Mga Tuntunin

Administrative Member

May ilang miyembro ng Alliance Medi-Cal na hindi itatalaga sa isang partikular na doktor o klinika. Ang mga miyembrong ito ay tinatawag na mga administratibong miyembro at maaari silang makita ng sinumang kusang tagapagbigay ng Medi-Cal.

Alliance Care In-Home Supportive Services (IHSS)

Ang Alliance Care In-Home Supportive Services (IHSS) ay isang planong pangkalusugan para sa mga kwalipikadong tagapagbigay ng IHSS ng Monterey County.

Alliance Identification Card

Ito ang card na ipinadala sa iyo ng planong pangkalusugan. Palaging dalhin at ipakita ang card na ito anumang oras na kumuha ka ng pangangalagang medikal o kumuha ng gamot. Dapat mo ring ipakita ang anumang iba pang insurance card na mayroon ka halimbawa, Medicare, Medi-Cal o insurance na mayroon ka sa pamamagitan ng isang trabaho. Ang iyong Alliance ID card ay may pangalan, address at numero ng telepono ng iyong doktor

Auto Assignment

Kapag itinalaga ka namin sa isang doktor o klinika dahil hindi ka pumili ng isa.

Benefits Identification Card (BIC)

Ito ang asul at puting plastik na Medi-Cal card na nakukuha mo mula sa Estado. Ginagamit ng mga provider ang card na ito upang suriin kung karapat-dapat ka para sa Medi-Cal. Dapat mong itago ang card na ito kahit na pansamantalang mawala ang iyong Medi-Cal.

Mga Benepisyo o (Mga) Saklaw na Serbisyo

Ito ang mga serbisyong medikal na sinasaklaw mo sa ilalim ng Alliance.

California Children Services (CCS)

Kung ang iyong anak ay may talamak o nagbabanta sa buhay na sakit, siya ay maaaring maging karapat-dapat para sa programa ng California Children's Services (CCS). Ang CCS ay isang programa ng estado para sa mga bata. Ang CCS ay nagbabayad lamang para sa malalang sakit. Magbabayad pa rin ang Alliance para sa pangangalagang medikal na hindi nauugnay sa kondisyon ng CCS ng iyong anak.

Central California Alliance for Health (ang Alyansa)

Ang Central California Alliance for Health ay ang iyong planong pangkalusugan.

Klinika

Isang lugar kung saan nagtatrabaho ang mga doktor, nars at iba pang tagapagbigay ng kalusugan bilang isang pangkat upang magbigay ng pangangalagang pangkalusugan.

Reklamo o Karaingan

Ang reklamo ay kapag hindi ka nasisiyahan sa mga serbisyong nakukuha mo mula sa isang provider o mula sa iyong planong pangkalusugan. Ang sistema ng karaingan ay kung paano haharapin ng Alliance ang iyong reklamo.

Matibay na Kagamitang Medikal

Mga kagamitang medikal na gagamitin sa tahanan dahil sa isang karamdaman o pinsala, tulad ng wheelchair o walker.

Pangangalaga sa Emergency

Kapag sa tingin mo ay mamamatay ka o magkakaroon ng malubhang pinsala sa iyong katawan kung hindi ka makakakuha ng agarang pangangalagang medikal. Sakop ka para sa mga serbisyong pang-emerhensiya sa loob at labas ng lugar ng serbisyo ng Alliance.

Pormularyo

Ang listahan ng mga gamot na inaprubahan ng Alliance na sasaklawin.

Healthy Kids Health Plan

Isang murang halaga, kalusugan, dental at vision plan para sa mga bata ng Santa Cruz County na nagtapos ng mga operasyon noong Hunyo 30, 2016.

Kinakailangang Medikal

Mga serbisyong ligtas at epektibo. Dapat ding gamitin ang mga ito sa paraang gagamitin ng ibang mga provider sa lugar na ito para gamutin ang isang sakit, pinsala o kondisyong medikal. Hindi ka saklaw para sa mga serbisyo na para lamang sa kaginhawahan ng isang miyembro o isang provider.

Medicare

Insurance na ibinibigay ng Social Security Administration para sa mga taong 65 taong gulang o mas matanda. Maaari ka ring makakuha ng Medicare kung ikaw ay may kapansanan nang higit sa dalawang taon at nagtrabaho.

Medi-Cal

Isang programang pederal at estado na nagbabayad para sa mga serbisyong medikal kung ikaw ay may mababang kita o may kapansanan. Ang Alliance ay ang planong pangkalusugan para sa mga tao sa Monterey, Santa Cruz at Merced county na mayroong Medi-Cal.

Medi-Cal Access Program - MCAP

Ang Programa ng Medi-Cal Access Program (MCAP) ay isang programa sa buong estado na nagbibigay ng murang saklaw sa kalusugan sa mga buntis na kababaihan na may kita sa o mas mababa sa 300% ng pederal na antas ng kahirapan. Sa sandaling nakatala, ang mga kababaihan ay tumatanggap ng pangangalaga sa pamamagitan ng programang Medi-Cal. Huminto ang Alliance sa pagtanggap ng mga bagong enrollees sa MCAP pagkatapos ng Setyembre 30, 2016. Patuloy na ipoproseso ang mga claim, hindi pagkakaunawaan sa provider at reklamo ng miyembro sa ilalim ng mga regulasyong timeframe.

Medi-Cal Eligibility Worker

Ang tao sa opisina ng Mga Serbisyong Panlipunan ng County na magpapasya kung kwalipikado ka para sa Medi-Cal o hindi. Titingnan niya ang laki at kita ng iyong pamilya.

Miyembro

Isang taong karapat-dapat para sa coverage sa pamamagitan ng Alliance.

Kinatawan ng Member Services

Isang taong nagtatrabaho sa Alliance upang tulungan ang mga miyembro na may mga katanungan tungkol sa planong pangkalusugan. Tinutulungan nila ang mga miyembro na malutas ang mga problema sa saklaw ng kanilang planong pangkalusugan.

Mga Benepisyo sa Kalusugan ng Pag-iisip

Mga serbisyong ibinigay para sa pagsusuri at paggamot ng sakit sa isip o isang emosyonal na karamdaman. Maaaring kabilang sa mga serbisyo ang pagpapayo, therapy at gamot.

Kalahok na Provider

Isang doktor, klinika, parmasya o iba pang tagapagbigay ng medikal na may kontrata sa Alliance. Sa karamihan ng mga kaso, magbabayad lamang ang Alliance para sa mga serbisyo mula sa isang kalahok na provider. Tingnan ang iyong Direktoryo ng Provider o tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro upang makita kung ang iyong provider ay isang kalahok na provider.

Primary Care Provider (PCP)

Ang doktor o klinika na namamahala sa lahat ng iyong pangangalagang pangkalusugan. Karamihan sa mga miyembro ng Alliance ay nakatalaga sa isang PCP. Ito ang doktor na dapat mong tawagan o tingnan muna kapag kailangan mo ng pangangalagang medikal. Tingnan ang iyong Direktoryo ng Tagapagbigay para sa isang listahan ng Mga Tagapagbigay ng Pangunahing Pangangalaga.

Paunang Awtorisasyon

Mayroong ilang mga serbisyo, gamot at kagamitang medikal na kailangang aprubahan ng Alliance bago mo makuha ang mga ito. Ito ay tinatawag na paunang awtorisasyon. Nangangahulugan ito na makakuha ng ok mula sa planong pangkalusugan nang maaga. Ang iyong provider at ang Alliance ay kailangang magkasundo na ang mga serbisyong makukuha mo ay medikal na kinakailangan. Maraming mga benepisyo ang binabayaran lamang sa paunang awtorisasyon. Kung hindi mo makuha ang pahintulot na ito, hindi kami magbabayad para sa serbisyong iyon.

Direktoryo ng Provider

Isang listahan ng mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan na makikita mo bilang miyembro ng Central California Alliance for Health.

Referral

Kapag ipinadala ka ng iyong PCP sa ibang provider para sa mga serbisyo, o ipinadala ka para sa ilang partikular na pagsubok. Ang mga administratibong miyembro ay hindi nangangailangan ng mga referral.

Referral Authorization Form (RAF)

Ang form na pinupunan ng iyong PCP kung ipapadala ka niya sa ibang doktor o para kumuha ng ilang partikular na pagsusuri.

Tagabigay ng Referral

Isang doktor o isang espesyalista kung kanino ka nire-refer ng iyong PCP.

Mga Sensitibong Serbisyo

Mga serbisyong kumpidensyal na kinabibilangan ng: pagsusuri sa pagbubuntis, pagsusuri sa AIDS/HIV, pagpapalaglag, pagsusuri at paggamot sa sakit na naililipat sa pakikipagtalik, at mga serbisyo ng sekswal na pag-atake.

Lugar ng Serbisyo

Ang heyograpikong lugar na pinaglilingkuran ng planong pangkalusugan. Ang lugar ng serbisyo ng Alliance ay ang mga county ng Santa Cruz, Monterey at Merced.

Bahagi ng Gastos (SOC)

Ito ang halagang maaaring kailanganin ng ilang miyembro na bayaran bawat buwan sa mga provider para sa kanilang pangangalagang medikal. Ang halaga ay depende sa kita ng isang miyembro. Ang iyong manggagawa sa pagiging karapat-dapat sa Medi-Cal sa Department of Social Services ang gagawa ng desisyong ito. Kapag naabot ng isang miyembro ang kanyang Bahagi sa Gastos, magiging karapat-dapat sila para sa planong pangkalusugan at itinuturing na mga miyembrong administratibo.

Kahilingan sa Awtorisasyon sa Paggamot (TAR)

Ito ang form na ginagamit kung ang serbisyo, gamot o kagamitan ay kailangang aprubahan ng Alliance. Ang provider na magbibigay sa iyo ng serbisyo, gamot o kagamitan ay sasagot ng isang form at ipapadala ito sa Alliance. Ang form ay tinatawag na Treatment Authorization Request, o TAR para sa maikli. Dapat malaman ng iyong provider kung kailan kailangan ng TAR. Ang ilang mga serbisyo na nangangailangan ng TAR ay ang mga pananatili sa ospital na hindi para sa isang emergency, pangangalaga sa bahay ng nursing, physical, occupational at speech therapy, ilang partikular na pagsusuri tulad ng mga MRI, ilang mga gamot (mga gamot na may tatak at mga gamot na wala sa listahan ng mga gamot na inaprubahan ng ang Alyansa)

Apurahang Pangangalaga

Ang mga serbisyong nakukuha mo ay hindi isang emergency, ngunit kapag sa tingin mo ay kailangan mo ng mabilis na pangangalaga upang maiwasan ang malubhang sakit o pinsala.

Tus Tswvcuab uas Raug Pab Nrog Xyuas

Muaj qee cov tswvcuab hauv Alliance Medi-Cal uas yuav tsis raug muab cob or ib tus kws khomob lossis tsev khomob. Kung hindi ka makakahanap ng iyong sarili, hindi ka makakahanap ng iyong sarili sa iyong sarili, at sa kabila ng katotohanang ito, ang Medi-Cal.

Daim Alliance ID Card

Yog daim card uas txoj kev npaj khomob xa tuaj rau koj. Hindi ko alam kung gaano kalaki ang iyong sarili. Maaari mong gamitin ang iyong card kung saan maaari kang mag-aplay para sa iyong sarili, Medicare, Medi-Cal lossis fajseeb khomob los tom haujlwm los rau lawv xyuas thiab. Kung nais mo ang Alliance ID card kung saan kailangan mong malaman kung ano ang kailangan mo, kung ano ang maaari mong gawin.

Cia Li Muab Rau

Iyon ang dahilan kung bakit maaari kang mag-atubiling mag-asawa.

Daim Ntawv Khomob (BIC)

Walang yog daim Medi-Cal card uas muaj xim xiav thiab dawb uas koj tau txais los ntawm lub xeev. Kung nais mong malaman kung ano ang kard na ito ay hindi ko masasabing nasiyahan ako sa Medi-Cal. Koj tsimnyog yuav tau khaws daim card no cia txawm yog koj cov Medi-Cal raug txiav lawm losxij.

Cov Kev Khomob lossis Kev Khomob uas Siv Tau

No yog cov kev khomob uas koj siv tau hauv lub Alliance.

California Kev Khomob Rau Menyuam Yaus (CCS)

Iyon ang dahilan kung bakit ang mga tao ay nakatanggap ng isang malaking bilang ng mga tao, ngunit ang mga ito ay nag-aambag sa California. CCS yog ib txoj kev pabcuam hauv lub xeev or cov menyuam yaus. CCS tsuas yog sa kanila para sa mob loj ntawd nkaus xwb. Ang Lub Alliance ay nakipag-ugnayan sa kanila sa pamamagitan ng pagkilala sa mga ito sa CCS.

Central California Alliance for Health (lub Alliance)

Ang Central California Alliance para sa Kalusugan ay nagtuturo sa iyo.

Tsev Khomob

Ib qhov chaw uas muaj cov kws khomob, cov neeg saib mob thiab lwm cov neeg muab kev khomob los sibkoom uake ua ib pab neeg muab kev khomob.

Ang Pagtatalo ng Kapangyarihan ay Nawalan ng Pagiging Malinaw

Kung hindi mo alam kung ano ang maaari mong gawin, maaari mong malaman kung ano ang gusto mo. Txoj kev daws teebmeem yog txoj kev uas lub Alliance yuav siv los daws koj qhov kev tsis txaus siab.

Khoom Siv Khomob Mus Ntev

Kung nais mong malaman kung gaano kalaki ang iyong mga tao sa iyong sarili, kung gayon ang iyong sarili sa iyong mga tao.

Kev Khomob Xwmtxheej Ceev

Yog thaum uas koj xav tias kojyuav tuag lossis yuav ua rau muaj kev piamsij los rau koj lub cev yog koj tsis mus khomob tamsim. Koj yuav tau txais kev khomob xwmtxheej ceev tsis hais thaum tseem nyob hauv lossis tawm ntawm lub Alliance lub cheebtsam khomob lawm.

Daim Ntawv Teev Cov Tshuaj Noj

Kung gayon ang mga ito ay maaaring mangyari sa iyo.

Tsimnyog Yuav Tau Kho

Kung nais mong malaman kung gaano kalaki ang iyong sarili. Sa gayon, maaari mong malaman kung ano ang mangyayari sa iyong sarili, kung hindi man, kung hindi man, mawala ang lahat ng tao. Koj yuav siv tsis tau cov kev khomob uas yoojyim rau ib tus tswvcuab lossis ib tus kws khomob.

Medicare

Magkaroon ng mas maraming impormasyon tungkol sa Social Security Administration para sa mga miyembro ng 65 taong gulang. Kung hindi man, ang Medicare ay nakatanggap ng isang malaking bilang ng mga tao.

Medi-Cal

Ib txoj kev pabcuam hauv tseemfwv qibsiab thiab lub xeev uas pab them are cov nqi khomob yog tias koj khwv tau nyiaj los tsawg lossis muaj mob ua tsis taus haujlwm. Ang Alyansa ng Lub ay nagsasangkot ng mga ugnayan sa pagitan ng Monterey at ng mga county ng Santa Cruz sa Medi-Cal.

Tus Neeg Tuav Ntaub Ntawv hauv Medi-Cal

Ang mga serbisyong Panlipunan ng County ay nag-aambag sa pag-aaral ng mga serbisyong Panlipunan ng County. Nws yuav yog tus uas los saib koj tsevneeg saib muaj pestsawg leej thiab khwv tau nyiaj los npaum licas.

Tus Tswvcuab

Yog tus tibneeg uas tau txais kev khomob los ntawm lub Alliance.

Tus Neeg Sawvcev Pabcuam Tswvcuab

Yog tus tibneeg uas ua hauhauv lub Alliance los pab cov tswvcuab uas muaj lus nug txog txoj kev npaj khomob. Lawv los pab cov tswvcuab daws cov teebmeem uas lawv muaj txog cov kev khomob hauv txoj kev npaj khomob.

Ganap na Khomob Teebmeem Kev Xav

Kung nais mong malaman kung gaano karaming tao ang hindi maiiwasang mawala. Kung hindi man, hindi ito maiiwasan.

Tus Kws Khomob Uas Zwm Rau Peb

Ibig sabihin, ib lub tsev khomob, tsev muag tshuaj lossis lwm tus neeg muab kev khomob uas muaj kev coglus yuav los khomob rau lub Alliance. Feem ntau, lub Alliance tsuas kam sa kanila sa pamamagitan ng mga ito sa pamamagitan ng pag-unawa sa kanila. Kung gayon ang Phau Ntawv Teev Cov Kws Khomob lossis hu mus rau peb lub Chaw Pabcuam Tswvcuab mus nug saib koj tus neeg muab kev khomob puas zwm at hauv peb.

Tus Thawj Kws Khomob (PCP)

Yog tus kws khomob lossis lub tsev khomob uas tswj thiab kho koj txhua yam mob. Ang Lub Alliance ay nakipag-ugnayan sa PCP. Tus kws khomob no yog tus uas koj yuav tau hu rau lossis mus ntsib thaum koj xav tau kev khomob. Kung gayon ang Phau Ntawv Teev Cov Kws Khomob txog daim ntawv teev teev cov Thawj Kws Khomob.

Kev Tsocai Uantej

Kung nais mong malaman kung gaano kalaki ang iyong sarili, hindi ko alam kung gaano kalaki ang iyong sarili. Qhov no hu ua kev tsocai uantej. Txhais hais tias koj yuavtsum tau kev pom zoo los ntawm txoj kev npaj khomob uantej. Koj tus kws khomob at lub Alliance yuavtsum tau los sib pom zoo has tias cov kev khomob uas koj xav tau ntawd yeej tsimnyog yuav tau kho lawm tiag. Ntau yam kev khomob yuavtsum tau kev tsocai uantej peb thiaj kam them rau. Yog koj tsis tau txais kev tsocai uantej, peb yauv tsis kam them rau qhov kev khomob ntawd.

Phau Ntawv Teev Cov Kws Khomob

Iyon ang dahilan kung bakit hindi ko alam ang iyong sarili sa Central Coast Alliance for Health.

Kev Xa Mus

Kung nais mong makipag-ugnay sa PCP kung saan maaari kang magkaroon ng isang malaking bilang ng mga tao. Cov tswvcuab uas raug pab nrog xyuas tsis tas yuav kev xa mus li.

Daim Ntawv Tsocai Xa Mus (RAF)

Kung nais mong malaman kung ano ang iyong PCP ay dapat mong malaman kung ano ang gusto mo.

Tus Kws Khomob Uas Koj Raug Xa Mus Rau

Yog tus kws khomob lossis ib tus kws khomob tshwjxeeb uas koj tus PCP xa koj mus rau.

Cov Kev Khomob Uas Tsis Pub Leejtwg Paub

Cov kev khomob uas tsis pub leejtwg paub uas suav: kev kuaj saib puas tau xeebtub, kung AIDS/HIV, rho menyuam, kuaj thiab kung kabmob kascees, at khomob thaum raug luag mos txiag.

Cheebtsam Khomob

Ib lub cheebtsam uas muaj kev khomob los ntawm txoj kev npaj khomob. Ang Lub Alliance ay nakikibahagi sa Santa Cruz at Monterey Counties.

Feem Tau Nrog Them (SOC)

Feem no yog feem uas qee tus tswvcuab yuavtsum tau them uantej txhua hli rau lawv cov nqi khomob. Pakiramdam mo sa kanila ay hindi nila alam kung ano ang gusto mo. Koj tus neeg tuav ntaub ntawv hauv Medi-Cal hauv lub Department of Social Services yuav ua tus los txiavtxim siab txog qhov no. Gawin ang mga ito sa pamamagitan ng pagsunod sa kanila sa pamamagitan ng mga batas, kung gayon ang kanilang pag-unawa sa kanila.

Ntawv Thov Kev Tsocai Khomob (TAR)

Kung hindi man lang, hindi na ako nag-aambag sa iyo. Kung nais mong malaman kung ano ang ibig sabihin nito, kung gayon ay hindi ito nawawala sa iyong alyansa. Daim ntawv no hu ua Ntawv Thov Kev Tsocai Khomob, sau luv ua TAR. Koj tus kws khomob tsimnyog paub tias thaum twg yuavtsum tau ua daim TAR. Qee yam kev khomob uas yuavtsum tau ua daim TAR yog kev mus pw khomob uas tsis yog xwmtxheej ceev, kev mus nyob tsev laus, kev rov xyaum lub cev, xyaum ua haujlwm thiab xyaum hais lus, qee mobyam xa yam tshuaj noj (cov tshuaj noj nto npe thiab cov tshuaj noj uas tsis teev rau hauv daim ntawv teev cov tshuaj noj uas raug tsocai rau yuav los ntawm lub Alliance).

Kev Khomob Sai

Cov kev khomob koj tau txais uas tsis yog kev khomob xwmtxheej ceev, tabsis koj yuavtsum tau mus kho sai los tivthaiv kom tsis txhob ua mob loj lossis muaj kev raug mob.

Alliance Care In-Home Supportive Services (IHSS, por sus siglas en Ingles)

Un plan de seguro para proveedores elegibles de IHSS (Servicios de Ayuda a Domicilio; IHSS, por sus siglas en Ingles) del condado de Monterey.

Área de servicio

La zona geográfica en la que presta servicios el seguro médico. El área de servicio de la Alianza cubre los condados de Santa Cruz, Monterey y Merced.

Asignación automatática

Cuando se le asigna un PCP porque usted no eligió uno dentro del primer mes de afiliación.

Atención de emergency

Cuando usted piensa que podría morir o sufrir graves daños al organismo si no recibe atención médica de inmediato. Está cubierto para reciber servicios de emergencia tanto dentro como fuera del área de servicio de la Alianza.

Atención de urgence

Servicios que usted recibe que no son una emergencia, pero cuando usted piensa que necesita atención médica rápidamente para evitar una lesión o enfermedad grave.

Autorización previa

Existen algunos servicios, medicamento y equipo médico que tienen que ser aprobados por la Alianza antes de que usted los reciba. A esto se le llama autorización previa. Significa obtener la autorización del seguro por adelantado. Su proveedor y la Alianza tienen que estar de acuerdo que los servicios que usted va a recibir son médicamente necesarios. Muchos de los beneficios se pagan sólo si tienen autorización previa. Si no obtiene dicha autorización, nosotros no pagaremos por el servicio.

Beneficios o servicios cubiertos

Son los servicios médicos para los que usted está cubierto bajo la Alianza.

Beneficios para la salud mental

Servicios que se prestan para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades mentales o un trastorno emocional. Los servicios pueden incluir consejería, terapia y medicamentos. Estos servicios los prestan los departamentos de Salud Mental de los Condados de Santa Cruz y Monterey.

Central California Alliance for Health (la Alianza)

Ang Central California Alliance for Health ay su seguro medikal ng Medi-Cal.

Clinica

Un lugar donde médicos, enfermeras y demás proveedores de atención médica trabajan como equipo para prestar atención médica.

Equipo médico matibay

El equipo médico que se utiliza en el hogar debido a una enfermedad o lesión, tal como una silla de ruedas o un andador.

Formulario

La lista de medicamentos que la Alianza aprobó para ser cubiertos.

Formulario de autorización de referencias (Form ng Awtorisasyon ng Referral; RAF, por sus siglas en inglés)

El formulario que su PCP llena si le está enviando a otro médico, oa que le hagan ciertos análisis o pruebas.

Directorio de provedores

Lista de los proveedores de atención médica at quienesusted puede ver como myembro a Central California Alliance for Health.

Medi-Cal

Programa federal y estatal que paga por servicios médicossi usted es de escasos recursos o está discapacitado. La Alianzaes el seguro médico para las personas que tienen Medi-Cal yviven en los condados de Monterey, Santa Cruz y Merced.

Medi-Cal Access Program (MCAP, por sus siglas en Ingles)

Ang El Programa Medi-Cal Access (MCAP) ay isang programa ng nivel estatal que ofrece cobertura mï¿½dica at bajo costo a mujeres embarazadas con ingresos 300% o menor de la federal de pobreza. Una vez inscritas, las mujeres reciben cuidado a travï¿½s del programa de Medi-Cal. A partir de Septiembre 30 del 2016, la Alianza ya no recibe nuevos miembros de MCAP. Facturas, disputas de los proveedores y las quejas de los miembros seguirï¿½n siendo procesadas dentro de los plazos reglamentarios.

Medicamente necesario

Servicios que son seguros y eficaces. También deben ser utilizadosde la manera en que los utilizarían otros proveedores de estazona para tratar una enfermedad, lesión o condición médica.Usted no está cubierto para servicios que son sólo parala conveniencia del miembro o del médico.

Medicare

El seguro que proporciona la Administración del Seguro Socialpara las personas de 65 años de edad o más. Tambiénse puede conseguir Medicare si se ha estado discapacitado durante másde dos años y estaba empleado.

Miembro

Una persona elegible para recibir cobertura bajo la Alianza.

Miembro administrativo

A algunos de los miembros a la Alianza no se les asignará unmédico ni clínica específica. Estos miembros sellaman miembros administrativos y pueden ser vistos por cualquier proveedorde Medi-Cal que esté dispuesto a hacerlo. Sírvase consultarla página 22 donde encontrará más informaciónsobre por qué alguien podría ser un miembro administrativo.

Parte de costo (Bahagi sa Gastos; SOC, por sus siglas en inglés)

Esta es la cantidad que algunos miembros tienen que pagar cadames a los proveedores por la atención médica que reciban. La cantidaddepende de los ingresos del miembro. Su trabajador/a de elegibilidadpara Medi-Cal del Departamento de Servicios Sociales tomará esa decisión.Cuando un miembro satisface su participación en el costo, pasa a serelegible para el seguro médico y se le considera miembro administrativo.

Proveedor de referencia

Un médico o especialista at quien lo envía sa PCP.

kalahok sa Proveedor

Un médico, clínica, farmcia u otro proveedor médicoquien tiene un contrato con la Alianza. En la mayoría de loscasos, la Alianza sólo pagará por los servicios que sereciban de un proveedor participante. Consulte su Guía de proveedoreso llame a Servicios al Miembro para ver si su proveedor es un proveedorparticipante.

Proveedor de Cuidado Primario (PCP, por sus siglas en inglés)

El médico o clínica que administra toda su atenciónmédica. La mayoría de los miembros a la Alianza estánasignados a un PCP. Éste es el médico que usted debellamar o ver primero cuando necesite atención médica.Vea el directorio de proveedores donde encontrará unalista de los Proveedores de Cuidado Primario.

Queja

Una queja es cuando usted no está contento con los servicios que recibe de su proveedor o del seguro médico. El sistema de agravios es el trámite que la Alianza utiliza para manejar sus quejas.

Referencia

Cuando su PCP lo envía a otro proveedor para que éstele dé servicios, o lo envíe a que le hagan ciertos análisiso pruebas. Los miembros administrativos no necesitan referencias.

Representante de servicios al miembro

Una persona que trabaja en la Alianza para ayudar a los miembrosque tienen preguntas sobre el seguro médico. Los representantesayudan a los miembros a solver problemas con la cobertura del seguromédico.

Seguro Médico Healthy Kids

Un seguro mï¿½dico, dental y para sa vista de bajo costo para niï¿½os en el condado de Santa Cruz, que dejo de operar el 30 de junio del 2016.

Servicios para Niños de California (California Children's Services; CCS, por sus siglas en inglés)

Kung ikaw ay may isang enfermedad crónica o que poneen peligro sa vida, ito ay posible na ang dagat ay karapat-dapat para sa mga programang deServicios para sa Niños de California (CCS). Este es un programaestatal para los niños y sólo paga para casos de enfermedadescrónicas. La Alianza seguirá pagando por la atenciónmédica que no está relacionada con la condiciónde su niño que está cubierta por CCS.

Servicios sensitivos

Servicios confidenciales que se incluyen son: pruebas del embarazo,pruebas del VIH/SIDA, abortos, pruebas y tratamiento para enfermedadestransmitidas sexualmente y servicios para casos de asalto sexual.

Solicitud de autorización para el tratamiento (Paghiling ng Awtorisasyon sa Paggamot; TAR, por sus siglas en inglés)

Esta es la forma que se utiliza si el servicio, medicamentoo equipo tiene que ser aprobado por la Alianza. El proveedor que ledé el servicio, medicamento o equipo llenará la formay lo enviará a la Alianza. La forma se llamaSolicitud de Autorización para el Tratamiento, en inglésse utilizan las siglas TAR. Su proveedor debe saber cuando es necesariollenar una TAR. Algunos servicios que requieren esta forma sonestadías en el hospital que no son for casos de emergencia,atención en un hospicio, terapia física, ocupacionaly del habla, determinadas pruebas tales como las Imágenes deResonancia Magnética (MRIs enléticamento), MRIs enléticamento marca y medicinas que no estánen la lista de fármacos aprobados por la Alianza).

Tarjeta de identificación de beneficios (Benefits Identification Card; BIC, por sus siglas en inglés)

Esta es la tarjeta de plástico azul y blanco de Medi-Calque le envía el estado. Los proveedores utilizan esta tarjetapara comprobar si usted es eligible para sa Medi-Cal. Debe guardar siempreesta tarjeta aunque pierda Medi-Cal temporalmente.

Tarjeta de identificación de la Alianza

Es la tarjeta que le envió el seguro médico. Llevesiempreésta tarjeta con usted muéstrela junto con la tarjetaBIC cada vez que reciba atención médica. Su tarjeta deidentificaciónllevará el nombre, dirección y teléfono de suPCP.

Trabajador/a de elegibilidad para sa Medi-Cal

La persona dentro de la oficina de Servicios Sociales de condadoque decide si usted califica para Medi-Cal o no. Esta persona examinará susingresos y el tamaño de su familia.