Pamamahala at Koordinasyon ng Pangangalaga ng TotalCare (HMO D-SNP).

Ang aming TotalCare care management team ay nakikipagsosyo sa mga pangunahing tagapagbigay ng pangangalaga, mga espesyalista, mga tagapagbigay ng kalusugan sa pag-uugali, mga pangmatagalang serbisyo at suporta (LTSS), at mga organisasyong pangkomunidad upang:

• Magbigay ng koordinasyon sa pangangalagang nakasentro sa miyembro sa lahat ng mga setting, gamit ang outreach, edukasyon at mga paalala upang bawasan ang mga napalampas na pagkakataon para sa pangangalaga.
• Kumpletuhin at i-update ang Health Risk Assessments (HRAs).
• Bumuo at magpanatili ng Mga Indibidwal na Plano sa Pangangalaga (Individualized Care Plans o ICPs) na may tiyak, masusukat, makakamit, may-katuturan at nakatakda sa oras (SMART) na mga layunin.
• I-facilitate ang Interdisciplinary Care Teams (ICTs) kasama ang mga miyembro at kanilang piniling suporta.
• Stratify risk at target outreach batay sa mga pangangailangan ng miyembro.
• Ikonekta ang mga miyembro sa mga mapagkukunan ng komunidad at mga suportang panlipunan.
• Magbigay ng suporta sa panahon ng paglipat ng pangangalaga (pag-ospital, pasilidad ng skilled nursing o mga pagbisita sa emergency department). Tumutulong ang mga tagapamahala ng pangangalaga sa pagpapalitan ng impormasyon, pagkakasundo ng gamot, napapanahong pag-follow-up, at pagtukoy ng mga hadlang sa paggaling tulad ng transportasyon o pag-access ng gamot.
• Kilalanin at isara ang mga puwang sa pangangalaga at mga hakbang sa kalidad. Kabilang dito ang mga preventive screening, diabetic eye exams at A1c/CKD monitoring, statin therapy adherence, follow-up pagkatapos ng ospital para sa sakit sa isip at pagsunod sa gamot para sa malalang kondisyon.

Ang mga miyembro ay pinagsama-sama sa panganib gamit ang klinikal, functional at panlipunang pamantayan tulad ng mga tugon ng HRA, paggamit, pagsusuri, mga gamot at panlipunang determinant ng kalusugan. Ginagabayan ng prosesong ito ang intensity ng outreach sa pamamahala ng pangangalaga at paglahok sa ICT.

Kasama sa mga karaniwang tier ang:

• Mataas na Panganib: Mga kumplikadong komorbididad o madalas na paggamit sa ospital; madalas na pakikipag-ugnayan at paglahok sa ICT.
• Katamtamang Panganib: Matatag na malalang kondisyon na may mga hadlang; nakatutok na koordinasyon at pagtuturo sa kalusugan.
• Mababang Panganib: Preventive focus na may outreach kung kinakailangan.

Ang mga provider ay kumikilos bilang mahahalagang kasosyo sa proseso ng pamamahala ng pangangalaga sa TotalCare sa pamamagitan ng:

• Pakikipagtulungan sa pangkat ng pamamahala ng pangangalaga at pagbabahagi ng napapanahong mga update.
• Pagtatalaga ng isang punto ng pakikipag-ugnayan para sa koordinasyon ng pangangalaga at komunikasyon pagkatapos ng mga oras.
• Pagsusuri at pagpapatunay ng data ng HRA, kabilang ang mga kadahilanan sa panganib na medikal, functional at panlipunan.
• Nagtutulungan upang magtakda ng mga layunin ng SMART.
• Paglahok sa o pagbibigay ng input sa mga pagpupulong ng ICT at pagrepaso sa mga follow-up na aksyon na item.
• Ang pag-update kaagad ng medikal na rekord at pagbabahagi ng mga pagbabago sa plano sa pangangalaga.
• Paggalang sa mga kagustuhan ng miyembro, wika at mga pangangailangan sa accessibility, gamit ang mga serbisyo ng interpreter kung naaangkop.

Ang mga timeline sa ibaba ay nakaayon sa TotalCare's Modelo ng Pangangalaga kinakailangan.

Ang ilang miyembro ng TotalCare (HMO D-SNP) ay maaaring maging karapat-dapat at makinabang mula sa karagdagang suporta bilang karagdagan sa programa ng pamamahala ng pangangalaga ng plano. Ang Programa ng California Integrated Care Management (CICM). sumusuporta sa mga miyembro ng TotalCare na may kumplikadong medikal, kalusugan ng pag-uugali, functional o panlipunang mga pangangailangan.