TotalCare (HMO D-SNP) Authorization for Release of Protected Health Information (PHI) Form
Maaaring gamitin ng mga provider at kasosyo sa komunidad ang form na ito upang hilingin na ang Alliance ay maglabas ng impormasyon na may kaugnayan sa isang miyembro ng TotalCare na itinuturing na protektadong impormasyon sa kalusugan (PHI). Ang form ay magagamit sa Ingles, Hmong at Espanyol.
Ang dokumentong TotalCare na nakalista sa ibaba ay maaaring tingnan o i-download bilang isang PDF. Upang tingnan at i-print ito, dapat mayroon ka Adobe Acrobat Reader.
I-click ang larawan sa ibaba upang buksan ang PDF file:
Makipag-ugnayan sa Member Services
- Lunes hanggang Biyernes, 8 am hanggang 8 pm
- Telepono: 833-530-9015
- Tulong sa Bingi at Mahirap sa Pandinig
TTY: 800-735-2929 (Dial 711) - Linya ng Payo ng Nars
Mga mapagkukunan
Pinakabagong Balita
8 am hanggang 8 pm, pitong araw sa isang linggo
