Заявление о сертификации смежных медицинских работников
Если вы заинтересованы в том, чтобы стать поставщиком Альянса, посетите Присоединяйтесь к нашей сети страница.
Ресурсы
-
-
Запрос статуса авторизации
Поставщики услуг могут использовать эту форму для проверки статуса запроса на авторизацию.
-
Форма BHT ABA для оценки аутизма
Поставщики услуг должны использовать эту форму оценки аутизма для направления членов Альянса в возрасте до 21 года, которым может быть полезна оценка аутизма и/или лечение поведенческого здоровья (BHT), включая прикладной поведенческий анализ (ABA).
-
Форма направления к врачу-специалисту поведенческого здоровья
Поставщики услуг могут заполнить эту форму, чтобы направить участника в местные координационные службы по охране психического здоровья.
-
Форма предварительного распоряжения о медицинском обслуживании штата Калифорния
Эти формы предварительных указаний легко читать и понимать пациентам.
-
Заявление практикующего врача штата Калифорния
Если вы заинтересованы в том, чтобы стать поставщиком Альянса, посетите Присоединяйтесь к нашей сети страница.
-
Заявка поставщика CAQH – NPMP и смежные
Если вы заинтересованы в том, чтобы стать поставщиком Альянса, посетите Присоединяйтесь к нашей сети страница.
-
Заявка поставщика CAQH – Врач
Если вы заинтересованы в том, чтобы стать поставщиком Альянса, посетите Присоединяйтесь к нашей сети страница.
-
Форма направления на управление медицинским обслуживанием
Поставщики медицинских услуг могут использовать эту форму для направления в службы управления медицинским обслуживанием (CM), включая ведение сложных случаев и координацию медицинского обслуживания.
-
Сертификация относительно отстранения от участия, дисквалификации и добровольного исключения
Поставщики услуг могут отправить эту форму в Альянс вместе с подписанным Соглашением об оказании услуг.
-
Сертификация в отношении лоббирования – Приложение D(F), пункты 1 и 2.
Поставщики услуг, получающие платежи по Соглашению об оказании услуг на сумму $100 000 или более, должны подать в Альянс форму «Свидетельство о лоббировании».
-
Форма подачи приложения к иску
Данная форма должна использоваться при подаче документации, связанной с уже поданными претензиями.
-
Форма запроса на оказание услуг для взрослых на уровне сообщества (CBAS)
Поставщики услуг могут использовать эту форму, чтобы узнать об услугах CBAS для членов Альянса.
-
Поддержка сообщества: форма направления поставщика услуг по обеспечению экологической доступности и адаптируемости (EAA)
Для направления в Службу общественной поддержки (CS) поставщики услуг должны заполнить эту форму направления.
-
Поддержка сообщества: форма направления поставщика жилья
Для направления в Службу общественной поддержки (CS) поставщики услуг должны заполнить эту форму направления.
-
Поддержка сообщества: форма направления поставщика питания
Для направления в Службу общественной поддержки (CS) поставщики услуг должны заполнить эту форму направления.
-
Поддержка сообщества: услуги по личному уходу и домашним мастерам, а также услуги по временному отдыху для лиц, осуществляющих уход. Направление поставщика медицинских услуг.
Для направления в Службу общественной поддержки (CS) поставщики услуг должны заполнить эту форму направления.
-
Образец формы согласия на стерилизацию или гистерэктомию
Поставщики медицинских услуг могут использовать этот образец формы для получения согласия на стерилизацию или гистерэктомию. Поставщики услуг могут свободно дублировать эту форму и добавлять свой фирменный бланк.
-
Исправленная форма подачи претензии
Поставщики услуг могут использовать эту форму для подачи исправленных претензий. Заявление необходимо заполнить полностью и приложить к нему претензию. Во избежание задержек в обработке не прикрепляйте претензию к форме.
-
Отчет о кредитном балансе
Участвующие поставщики медицинских услуг должны заполнять и отправлять эту форму в Альянс ежеквартально.
-
Аттестация обучения DEIB
Все поставщики услуг сети управляемого медицинского обслуживания (MCP) должны пройти программу обучения по вопросам разнообразия, равенства и инклюзивности (DEI).
-
Контрольный список проверки объекта DHCS (FSR)
Обратитесь к Контрольному списку проверки объекта DHCS (FSR), чтобы подготовиться к проверке объекта.
-
Контрольный список проверки медицинских карт DHCS (MRR)
Обратитесь к контрольному списку проверки медицинских записей (MRR) DHCS, чтобы подготовиться к проверке медицинских записей.
-
Приложение для провайдера доулы
Если вы заинтересованы в том, чтобы стать поставщиком Альянса, посетите Присоединяйтесь к нашей сети страница.
-
Заявка на поставщика медицинского оборудования длительного пользования
Если вы заинтересованы в том, чтобы стать поставщиком Альянса, посетите Присоединяйтесь к нашей сети страница.
-
Форма регистрации претензий EDI
Это приложение используется для регистрации поставщиков в качестве торговых партнеров для различных транзакций EDI, таких как 837 электронная подача претензий, 835 электронные рекомендации по денежным переводам и другие.
-
Форма отказа от участия в программе расширенного управления уходом и поддержки сообщества
Чтобы исключить вашего участника из программ расширенного управления уходом или поддержки сообщества, поставщики услуг должны заполнить эту форму.
-
Форма направления поставщика услуг по расширенному медицинскому обслуживанию
Для направления на услуги расширенного управления медицинским обслуживанием (ECM) поставщики услуг должны заполнить эту форму направления.
-
Критические элементы ФСР: Форма промежуточного мониторинга
Пожалуйста, пройдите самооценку соответствия вашего учреждения критериям критического элемента DHCS.
-
Форма подтверждения услуг по подтверждению пола
Пожалуйста, используйте эту форму, чтобы подтвердить, предоставляете ли вы услуги по подтверждению гендерной идентичности (но не ограничиваясь услугами, перечисленными в разделе 1367.28.) членам Альянса.
-
Форма направления на программы здравоохранения
Чтобы направить члена Alliance в одну из наших программ, заполните форму направления на программы здравоохранения и отправьте ее по факсу в программу Alliance Health Programs.
-
Запрос информации о предварительном разрешении на производные гиалуроновой кислоты
Отправьте эту заполненную форму вместе с формой предварительного разрешения/TAR по факсу в фармацевтический отдел Alliance по телефону (831) 430-5851.
-
Информационный выпуск
Поставщики медицинских услуг и партнеры сообщества могут использовать эту форму, чтобы запросить у Альянса раскрытие информации, относящейся к члену Альянса, которая считается защищенной медицинской информацией.
-
Форма запроса на услуги переводчика
Для доступа ко всем услугам устного перевода требуется предварительное одобрение.
-
Форма гарантии качества услуг переводчика
Чтобы сообщить о любых проблемах или проблемах, связанных с нашими услугами языковой помощи, заполните нашу форму обеспечения качества услуг переводчика.
-
Форма уведомления о местоблюстителе
Поставщики услуг могут использовать эту форму, чтобы уведомить Альянс обо всех заместителях, прежде чем они начнут оказывать услуги членам Альянса. Местоблюстителями являются поставщики услуг, которые временно заменяют или прикрывают другого поставщика услуг.
-
Запрос на разрешение на лечение в рамках долгосрочного ухода
Поставщики медицинских услуг могут использовать эту форму для запроса разрешения на долгосрочный уход.
-
Портал отчетности о предотвратимых состояниях для поставщиков услуг Medi-Cal
Поставщики услуг обязаны сообщать DHCS о состояниях, которые могут быть предотвращены поставщиками услуг, в течение пяти рабочих дней с момента обнаружения через свои безопасные онлайн-портал отчетности.
-
Медицинское разрешение на проведение общей анестезии или внутривенной седации при стоматологических процедурах
Поставщики стоматологических услуг могут использовать эту форму, чтобы получить отзыв от поставщика первичной медико-санитарной помощи (PCP) члена Альянса относительно использования общей анестезии или внутривенной седации при стоматологических процедурах.
-
Форма жалобы участника – IHSS
Поставщики услуг могут загрузить и распечатать формы жалоб участников, чтобы участники могли подать жалобу.
-
Форма жалобы участника – Medi-Cal
Поставщики услуг могут загрузить и распечатать формы жалоб участников, чтобы участники могли подать жалобу.
-
Форма подтверждения нового поставщика
После ознакомления с информацией подтвердите, что вы прошли обучение. Обратите внимание, что проверку необходимо завершить до 10-го рабочего дня месяца.
-
Новый поставщик ECM/сообщество поддерживает форму завершения обучения
После ознакомления с информацией подтвердите, что вы прошли обучение.
-
Заявление для практикующего врача, не являющегося врачом
Если вы заинтересованы в том, чтобы стать поставщиком Альянса, посетите Присоединяйтесь к нашей сети страница.
-
Заявление организационного поставщика
Если вы заинтересованы в том, чтобы стать поставщиком Альянса, посетите Присоединяйтесь к нашей сети страница.
-
Форма направления на другое медицинское страхование (OHC)
Поставщики услуг могут использовать форму направления OHC, чтобы сообщить о другом медицинском страховании члена Альянса.
-
Заявление поставщика амбулаторной клинической лаборатории
Если вы заинтересованы в том, чтобы стать поставщиком Альянса, посетите Присоединяйтесь к нашей сети страница.
-
Журнал отслеживания жалоб/жалоб пациентов
Поставщики услуг могут использовать эту форму для отслеживания запросов пациентов на формы жалоб/жалоб.
-
Заявление врача о медицинской необходимости NEMT
Поставщики услуг должны заполнить эту форму для каждого участника, которому требуется неэкстренная медицинская транспортировка (NEMT), прежде чем транспортировка может быть одобрена.
-
Распоряжения врача о поддерживающем жизнь лечении (POLST)
Альянс призывает поставщиков обсуждать вопросы планирования в конце жизни, которое происходит с тяжелобольными пациентами, позволяя им выбирать желаемое лечение и помогая гарантировать, что их пожелания соблюдаются медицинскими работниками.
-
Предварительное разрешение на рецептурный препарат или форма запроса на исключение из поэтапной терапии
Используйте эту форму, чтобы подать запросы на предварительное разрешение на получение рецептурных препаратов для участников Alliance Care IHSS.
-
Запрос информации о предварительном разрешении на инъекционные препараты
Используйте эту форму для запросов на химиотерапию, запросов J-кода HCPCS и других запросов на внутривенные лекарства, назначенные врачом/больницей.
-
Процедура запроса ставки возмещения
Поставщики, работающие по контракту, могут использовать эту форму, чтобы запросить у Альянса информацию о ставке возмещения. Пожалуйста, прочтите вкладку с инструкциями полностью, прежде чем заполнять и отправлять форму.
-
Запрос на изменение поставщика (PCR)
Поставщики услуг могут использовать эту форму для внесения простых изменений в существующее предварительное разрешение.
-
Форма подтверждения информации каталога поставщиков услуг
Законопроект Сената 137 требует, чтобы Альянс регулярно запрашивал обновленную информацию от поставщиков, чтобы гарантировать, что наиболее точные данные о вашей практике включены в наши Справочники поставщиков.
-
Форма переплаты с указанием поставщика услуг
Поставщики услуг могут использовать эту форму, чтобы сообщить о переплате, произведенной Альянсом.
-
Форма изменения информации о поставщике
Информирование Альянса об изменениях в вашей практике гарантирует, что корреспонденция будет отправлена на правильный адрес, платежи будут точно выплачены, и только текущий персонал будет иметь доступ к информации на Портале поставщиков услуг.
-
Форма запроса поставщика
Поставщики услуг могут использовать эту форму для подачи спора в Альянс.
-
Форма запроса учетной записи на портале поставщика
Чтобы создать учетную запись на портале поставщиков, поставщики должны прочитать и принять Соглашение о обмене медицинской информацией.
-
Запрос на статус административного члена
Поставщики услуг могут использовать эту форму для проверки врачом диагноза/плана лечения.
-
Запрос на форму переназначения участника
Заполните эту форму, чтобы подать запрос о переводе члена Альянса к новому поставщику первичной медицинской помощи (PCP).
-
Запрос информации о поставщике
Альянс должен иметь эту заполненную форму и форму W-9 для обработки претензий и/или разрешений.
-
Форма запроса на услуги интеллектуального переводчика
Для доступа ко всем услугам устного перевода требуется предварительное одобрение.
-
Заявление Synagis о медицинской необходимости
Поставщики медицинских услуг, желающие использовать Synagis в своем офисе, должны предоставить заявление о медицинской необходимости вместе с запросом на предварительное разрешение.
-
Форма подачи приложения к заявлению TotalCare (D-SNP)
Форма TotalCare (HMO D-SNP) должна использоваться при подаче документации, связанной с уже поданными претензиями.
-
Аттестация на обучение по модели ухода TotalCare (D-SNP)
Поставщики и организации, участвующие в сети двойного плана медицинского обслуживания с особыми потребностями (D-SNP) TotalCare (HMO D-SNP), обязаны проходить ежегодное обучение по утвержденной модели ухода (MOC) Плана.
-
Форма отказа от ответственности TotalCare для поставщиков услуг, не входящих в программу Par
Поставщики услуг, не входящие в программу TotalCare D-SNP (не имеющие контракта), должны заполнить эту форму для подачи апелляций по программе TotalCare D-SNP.
-
Приложение поставщика транспортных услуг
Если вы заинтересованы в том, чтобы стать поставщиком Альянса, посетите Присоединяйтесь к нашей сети страница.
-
Форма запроса транспортных услуг
Поставщики услуг могут использовать эту форму, чтобы запросить неэкстренную медицинскую транспортировку (NEMT) для членов Альянса.
-
Запрос на разрешение на лечение (TAR)
Поставщики услуг могут использовать эту форму для запроса разрешения на амбулаторные услуги, авторизованных направлений за пределы региона и запросов на медицинское оборудование длительного пользования.
