Nauunang Awtorisasyon ng Inireresetang Gamot o Form ng Kahilingan sa Pagbubukod ng Step Therapy

Gamitin ang form na ito upang magsumite ng mga kahilingan sa paunang awtorisasyon ng inireresetang gamot para sa mga miyembro ng Alliance Care IHSS. Fax sa MedImpact sa (858) 790-7100. Para sa anumang mga katanungan, makipag-ugnayan sa MedImpact sa (800) 788-2949.

Para sa mga kahilingan sa paunang awtorisasyon para sa iniresetang gamot para sa mga miyembro ng Medi-Cal, sumangguni sa www.Medi-CalRx.dhcs.ca.gov.

I-click ang larawan sa ibaba upang buksan ang PDF file: