Para encaminhamentos de adultos para Serviços de Gestão de Cuidados Avançado (ECM), os prestadores devem preencher este formulário de encaminhamento.
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Os provedores podem usar este formulário para verificar o status de uma solicitação de autorização.
Esses formulários de diretivas antecipadas são fáceis de ler e compreender pelos pacientes.
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Os prestadores podem utilizar este formulário para encaminhamentos para Serviços de Gestão de Cuidados (CM), incluindo Gestão de Casos Complexos e Coordenação de Cuidados.
Os provedores podem preencher este formulário para encaminhar um membro para serviços locais de coordenação de cuidados de saúde comportamental.
Preenchido por médico, pediatra, neurologista ou psicólogo clínico licenciado (MD/DO/Ph.D./Psy.D.).
Os provedores podem usar este formulário para solicitar apoio à decisão clínica, tratamento de saúde comportamental/serviços de análise comportamental aplicada, ou para encaminhar um membro para serviços ambulatoriais de saúde comportamental ou de gerenciamento de cuidados.
Os provedores podem enviar este formulário à Aliança com o Contrato de Serviços assinado.
Os provedores que recebem pagamentos sob um Contrato de Serviços de $100.000 ou mais são obrigados a enviar o formulário de Certificação Relativa a Lobby à Aliança.
Os provedores podem usar este formulário para perguntar sobre os serviços CBAS para membros da Aliança.
Para encaminhamentos para Serviços de Apoio Comunitário (CS), os prestadores devem preencher este formulário de encaminhamento.
Para encaminhamentos para Serviços de Apoio Comunitário (CS), os prestadores devem preencher este formulário de encaminhamento.
Para encaminhamentos para Serviços de Apoio Comunitário (CS), os prestadores devem preencher este formulário de encaminhamento.
Para encaminhamentos para Serviços de Apoio Comunitário (CS), os prestadores devem preencher este formulário de encaminhamento.
Os provedores podem usar este formulário de amostra para obter consentimento para esterilização ou histerectomia. Os provedores são livres para duplicar este formulário e adicionar seu papel timbrado.
Os provedores podem usar este formulário para enviar reclamações corrigidas. O formulário deverá ser preenchido integralmente e a reclamação deverá ser anexada. Para evitar atrasos no processamento, não grampeie a reclamação no formulário.
Os prestadores hospitalares participantes são obrigados a preencher e enviar este formulário à Aliança trimestralmente.
Consulte a Lista de Verificação de Revisão do Local da Instalação (FSR) do DHCS para ajudar na preparação para as revisões do local da instalação.
Consulte a Lista de Verificação de Revisão de Registros Médicos (MRR) do DHCS para ajudar na preparação para revisões de registros médicos.
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Este aplicativo é usado para inscrever fornecedores como Parceiros Comerciais para diversas transações EDI, como 837 Envio de Reivindicações Eletrônicas, 835 Aconselhamento de Remessa Eletrônica e outros.
É necessária aprovação prévia para acessar todos os serviços de intérprete presencial.
Preencha a autoavaliação da conformidade da sua instalação com os Critérios de Elementos Críticos do DHCS.
Use este formulário para confirmar se você fornece Serviços de Afirmação de Gênero (mas não limitado aos serviços listados na Seção 1367.28) aos membros da Aliança.
Para indicar um membro da Aliança para um de nossos programas, preencha o Formulário de Indicação de Programas de Saúde e envie-o por fax para os Programas de Saúde da Aliança.
Envie por fax este formulário preenchido, juntamente com o Formulário de Autorização Prévia/TAR, para o Departamento de Farmácia da Alliance em (831) 430-5851.
Os prestadores e parceiros comunitários podem utilizar este formulário para solicitar que a Aliança divulgue informações relacionadas com um membro da Aliança que sejam consideradas informações de saúde protegidas.
Para relatar quaisquer preocupações ou problemas com nossos serviços de assistência linguística, preencha nosso Formulário de Garantia de Qualidade de Serviços de Intérprete.
Os provedores podem usar este formulário para notificar a Aliança sobre todos os locum tenens antes de prestarem serviços aos membros da Aliança. Locum tenens são prestadores que temporariamente substituem ou cobrem outro prestador.
Os prestadores podem utilizar este formulário para solicitar autorização para cuidados de longa duração.
Os provedores são obrigados a relatar condições evitáveis pelo provedor ao DHCS dentro de cinco dias úteis após a descoberta por meio de seu serviço seguro portal de relatórios on-line.
Os prestadores de serviços odontológicos podem usar este formulário para obter feedback de um prestador de cuidados primários (PCP) de um membro da Aliança sobre o uso de anestesia geral ou sedação intravenosa para procedimentos odontológicos.
Os prestadores de cuidados primários podem utilizar este formulário para criar um Acordo de Gestão de Medicamentos para os seus membros. Os formulários estão disponíveis em inglês, espanhol e hmong.
Os provedores podem baixar e imprimir Formulários de Reclamações de Membros para que os membros enviem uma reclamação
Os provedores podem baixar e imprimir Formulários de Reclamações de Membros para que os membros enviem uma reclamação
Os provedores podem usar esses modelos para notificar os membros quando uma reatribuição for solicitada. Os modelos estão disponíveis em inglês, espanhol e hmong.
Depois de revisar as informações, confirme que você concluiu o treinamento. Observe que a revisão deve ser concluída antes do 10º dia útil de cada mês.
Depois de revisar as informações, confirme que você concluiu o treinamento.
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Os provedores podem usar o Formulário de Referência do OHC para relatar outras coberturas de saúde de um membro da Aliança.
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Os provedores podem usar este formulário para rastrear solicitações de pacientes para formulários de reclamação/queixa.
Os provedores são obrigados a preencher este formulário para cada membro que necessita de transporte médico não emergencial (NEMT) antes que o transporte possa ser aprovado.
A Aliança incentiva os prestadores de serviços a terem conversas sobre o planeamento do fim da vida que ocorre com pacientes gravemente enfermos, permitindo-lhes escolher os tratamentos que desejam e ajudando a garantir que os seus desejos sejam respeitados pelos prestadores de serviços médicos.
Use este formulário para enviar solicitações de autorização prévia de medicamentos prescritos para membros da Alliance Care IHSS.
Use este formulário para quimioterapia, solicitações de código J do HCPCS e outras solicitações de medicamentos intravenosos administradas pelo médico/hospital.
Os fornecedores contratados podem usar este formulário para solicitar informações sobre taxas de reembolso à Aliança. Leia a guia de instruções na íntegra antes de preencher e enviar o formulário.
Os provedores podem usar este formulário para fazer alterações simples em uma autorização prévia existente.
O Projeto de Lei 137 do Senado exige que a Aliança solicite informações atualizadas dos provedores regularmente para garantir que os dados mais precisos para a sua prática sejam incluídos em nossos Diretórios de Provedores.
Os provedores podem usar este formulário para relatar um pagamento indevido feito pela Aliança.
Manter a Aliança informada sobre as mudanças em sua prática garantirá que a correspondência seja enviada para um endereço correto, que os pagamentos sejam pagos com precisão e que apenas a equipe atual tenha acesso às informações no Portal do Provedor.
Os provedores podem usar este formulário para registrar uma disputa com a Aliança.
Para configurar uma conta no Portal do Provedor, os provedores são obrigados a ler e aceitar o Contrato de Compartilhamento de Informações de Saúde.
Os provedores podem usar este formulário para verificação médica do diagnóstico/plano de tratamento.
Preencha este formulário para solicitar que um membro da Aliança seja transferido para um novo prestador de cuidados primários (PCP).
A Aliança deve ter este formulário preenchido e um W-9 arquivado para processar reivindicações e/ou autorizações.
Os prestadores que pretendam administrar Synagis no seu consultório deverão apresentar a Declaração de Necessidade Médica juntamente com o pedido de autorização prévia.
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Os provedores podem usar este formulário para solicitar transporte médico não emergencial (NEMT) para membros da Aliança.
Os provedores podem usar este formulário para solicitar autorização para serviços ambulatoriais, encaminhamentos autorizados fora da área e solicitações de equipamentos médicos duráveis.
Para encaminhamentos de jovens para Serviços de Gestão de Cuidados Avançado (ECM), os prestadores devem preencher este formulário de encaminhamento.
