فرم های ارائه دهنده

ارائه دهندگان می توانند از این فرم برای بررسی وضعیت درخواست مجوز استفاده کنند.

ارائه دهندگان می توانند از این فرم برای ارجاع به خدمات مدیریت مراقبت (CM) از جمله مدیریت پرونده پیچیده و هماهنگی مراقبت استفاده کنند.

ارائه دهندگان می توانند از این فرم برای پرس و جو در مورد خدمات CBAS برای اعضای اتحاد استفاده کنند.

ارائه دهندگان می توانند از این فرم نمونه برای دریافت رضایت برای عقیم سازی یا هیسترکتومی استفاده کنند. ارائه دهندگان می توانند این فرم را کپی کرده و سربرگ خود را اضافه کنند.

لطفاً از این فرم برای تأیید ارائه خدمات تأیید جنسیت (اما نه محدود به خدمات ذکر شده در بخش 1367.28.) به اعضای اتحاد استفاده کنید.

ارائه دهندگان می توانند از این فرم برای درخواست مجوز برای مراقبت طولانی مدت استفاده کنند.

ارائه دهندگان دندانپزشکی می توانند از این فرم برای دریافت بازخورد از ارائه دهنده مراقبت های اولیه (PCP) یکی از اعضای اتحاد در مورد استفاده از بیهوشی عمومی یا آرام بخش IV برای اقدامات دندانپزشکی استفاده کنند.

ارائه دهندگان مراقبت های اولیه ممکن است از این فرم برای ایجاد یک توافق نامه مدیریت دارو برای اعضای خود استفاده کنند. فرم ها به زبان های انگلیسی، اسپانیایی و همونگ موجود است.

ارائه دهندگان می توانند فرم های شکایت اعضا را برای ارسال شکایت از اعضا دانلود و چاپ کنند

ارائه دهندگان می توانند فرم های شکایت اعضا را برای ارسال شکایت از اعضا دانلود و چاپ کنند

ارائه دهندگان موظفند این فرم را برای هر عضوی که نیاز به حمل و نقل پزشکی غیر اورژانسی (NEMT) دارند، قبل از تایید حمل، تکمیل کنند.

ارائه دهندگان می توانند از این فرم برای ایجاد تغییرات ساده در مجوز قبلی موجود استفاده کنند.

ارائه‌دهندگان می‌توانند از این فرم برای تأیید تشخیص/طرح درمان توسط پزشک استفاده کنند.

ارائه دهندگان می توانند از این فرم برای درخواست حمل و نقل پزشکی غیر اورژانسی (NEMT) برای اعضای اتحاد استفاده کنند.