Archivos de formularios de proveedores

Formulario de referencia de proveedor de gestión mejorada de atención para adultos (21 años o más)

Para derivaciones de adultos a Servicios de Administración de Atención Mejorada (ECM), los proveedores deben completar este formulario de derivación.

Solicitud de acreditación de profesional de salud aliada

Si está interesado en convertirse en proveedor de Alliance, visite el Unirse a Nuestra Red página.

Solicitud de estado de autorización

Los proveedores pueden utilizar este formulario para verificar el estado de una solicitud de autorización.

Formulario de directiva anticipada de atención médica de California

Estos formularios de directivas anticipadas son fáciles de leer y comprender para los pacientes.

Solicitud de profesional participante de California

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Formulario de derivación de gestión de la atención

Los proveedores pueden utilizar este formulario para derivaciones a Servicios de administración de atención (CM), incluida la administración de casos complejos y la coordinación de atención.

Formulario de referencia de gestión de atención de Carelon

Los proveedores pueden completar este formulario para derivar a un miembro a los servicios locales de coordinación de atención de salud conductual.

Formulario de evaluación de diagnóstico de Carelon (Medi-Cal)

Completado por un médico, pediatra, neurólogo o psicólogo clínico autorizado (MD/DO/Ph.D./Psy.D.).

Formulario de derivación del proveedor de atención primaria (PCP) de Carelon

Los proveedores pueden utilizar este formulario para solicitar apoyo para decisiones clínicas, tratamiento de salud conductual/servicios de análisis conductual aplicado, o para derivar a un miembro a servicios de administración de atención o salud conductual para pacientes ambulatorios.

Certificación sobre Suspensión de Inhabilitación, Inelegibilidad y Exclusión Voluntaria

Los proveedores pueden enviar este formulario a Alliance con su Acuerdo de Servicios firmado.

Certificación sobre lobby – Anexo D(F) Att 1 y 2

Los proveedores que reciben pagos en virtud de un Acuerdo de Servicios de $100,000 o más deben enviar el formulario de Certificación sobre lobby a la Alianza.

Formulario de consulta sobre servicios comunitarios para adultos (CBAS)

Los proveedores pueden utilizar este formulario para consultar sobre los servicios CBAS para los miembros de Alliance.

Apoyos comunitarios: formulario de referencia de proveedores de accesibilidad y adaptabilidad ambiental (EAA)

Para derivaciones a Servicios de Apoyo Comunitario (CS), los proveedores deben completar este formulario de derivación.

Apoyos comunitarios: formulario de referencia para proveedores de vivienda

Para derivaciones a Servicios de Apoyo Comunitario (CS), los proveedores deben completar este formulario de derivación.

Apoyos comunitarios: formulario de referencia para proveedores de comidas

Para derivaciones a Servicios de Apoyo Comunitario (CS), los proveedores deben completar este formulario de derivación.

Apoyos comunitarios: servicios de cuidado personal y de amas de casa y servicios de relevo para cuidadores Referencia de proveedores

Para derivaciones a Servicios de Apoyo Comunitario (CS), los proveedores deben completar este formulario de derivación.

Formulario de muestra de consentimiento para esterilización o histerectomía

Los proveedores pueden utilizar este formulario de muestra para obtener el consentimiento para una esterilización o una histerectomía. Los proveedores pueden duplicar este formulario y agregar su membrete.

Formulario de presentación de reclamo corregido

Los proveedores pueden utilizar este formulario para enviar reclamos corregidos. El formulario debe completarse en su totalidad y adjuntarse el reclamo. Para evitar retrasos en el procesamiento, no engrape el reclamo al formulario.

Informe de saldo crediticio

Los proveedores hospitalarios participantes deben completar y enviar este formulario a Alliance trimestralmente.

Lista de verificación de revisión del sitio de las instalaciones (FSR) del DHCS

Consulte la Lista de verificación de revisión del sitio de las instalaciones (FSR) del DHCS para ayudar a prepararse para las revisiones del sitio de las instalaciones.

Lista de verificación de revisión de registros médicos (MRR) del DHCS

Consulte la Lista de verificación de revisión de registros médicos (MRR) del DHCS para ayudar a prepararse para las revisiones de registros médicos.

Solicitud de proveedor de doula

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Solicitud de proveedor de equipos médicos duraderos

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Formulario de inscripción de reclamaciones de EDI

Esta aplicación se utiliza para inscribir proveedores como socios comerciales para diversas transacciones EDI, como la presentación electrónica de reclamaciones 837, el aviso de remesa electrónica 835 y otras.

Formulario de solicitud de intérprete cara a cara

Se requiere aprobación previa para acceder a todos los servicios de interpretación presencial.

Elementos críticos del IEF: formulario de seguimiento provisional

Complete la autoevaluación del cumplimiento de su instalación con los criterios de elementos críticos del DHCS.

Formulario de referencia de programas de salud

Para recomendar a un miembro de Alliance a uno de nuestros programas, complete el Formulario de recomendación de programas de salud y envíelo por fax a Alliance Health Programs.

Solicitud de información de autorización previa de derivados del ácido hialurónico

Envíe por fax este formulario completo, junto con el formulario de autorización previa/TAR, al Departamento de Farmacia de Alliance al (831) 430-5851.

Divulgación de Información

Los proveedores y los socios de la comunitarios pueden utilizar este formulario para solicitar que la Alianza divulgue información relacionada con un miembro de la Alianza que se considere información de salud protegida (Protected Health Information; PHI, por sus siglas en inglés).

Formulario de garantía de calidad de los servicios de interpretación

Para informar cualquier inquietud o problema con nuestros servicios de asistencia lingüística, complete nuestro Formulario de garantía de calidad de los servicios de interpretación.

Formulario de notificación de locum tenens

Los proveedores pueden utilizar este formulario para notificar a Alliance sobre todos los locum tenens antes de prestar servicios a los miembros de Alliance. Locum tenens son proveedores que temporalmente reemplazan o cubren a otro proveedor.

Solicitud de autorización de tratamiento de atención a largo plazo

Los proveedores pueden utilizar este formulario para solicitar autorización para atención a largo plazo.

Portal de informes de condiciones prevenibles del proveedor de Medi-Cal

Los proveedores deben informar las condiciones prevenibles por parte del proveedor al DHCS dentro de los cinco días hábiles posteriores al descubrimiento a través de su sistema seguro. portal de informes en línea.

Autorización médica para anestesia general o sedación intravenosa para procedimientos dentales

Los proveedores dentales pueden utilizar este formulario para obtener comentarios del proveedor de atención primaria (PCP) de un miembro de Alliance con respecto al uso de anestesia general o sedación intravenosa para procedimientos dentales.

Acuerdo de gestión de medicamentos (MMA)

Los proveedores de atención primaria pueden utilizar este formulario para crear un Acuerdo de administración de medicamentos para sus miembros. Los formularios están disponibles en inglés, español y hmong.

Formulario de queja del miembro – IHSS

Los proveedores pueden descargar e imprimir formularios de quejas de miembros para que los miembros presenten una queja

Formulario de queja del miembro – Medi-Cal

Los proveedores pueden descargar e imprimir formularios de quejas de miembros para que los miembros presenten una queja

Cartas de notificación para miembros

Los proveedores pueden utilizar estas plantillas para notificar a los miembros cuando se ha solicitado una reasignación. Las plantillas están disponibles en inglés, español y hmong.

Formulario de certificación de nuevo proveedor

Después de revisar la información, reconozca que ha completado la capacitación. Tenga en cuenta que la revisión debe completarse antes del décimo día hábil del mes.

Formulario de aprobación de capacitación de ECM/apoyo comunitario para nuevos proveedores

Después de revisar la información, reconozca que ha completado la capacitación.

Solicitud de médico no médico

Si está interesado en convertirse en proveedor de Alliance, visite el Unirse a Nuestra Red página.

Solicitud de proveedor organizacional

Si está interesado en convertirse en proveedor de Alliance, visite el Unirse a Nuestra Red página.

Formulario de referencia de otra cobertura médica (OHC)

Los proveedores pueden utilizar el Formulario de derivación de OHC para informar sobre otra cobertura de salud de un miembro de Alliance.

Solicitud de proveedor de laboratorio clínico para pacientes ambulatorios

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Registro de seguimiento de quejas/quejas del paciente

Los proveedores pueden utilizar este formulario para realizar un seguimiento de las solicitudes de formularios de quejas/quejas de los pacientes.

Declaración de certificación médica de necesidad médica para NEMT

Los proveedores deben completar este formulario para cada miembro que requiera transporte médico que no sea de emergencia (NEMT) antes de que se pueda aprobar el transporte.

Órdenes médicas para tratamientos de soporte vital (POLST)

La Alianza alienta a los proveedores a tener conversaciones sobre la planificación del final de la vida que ocurre con los pacientes gravemente enfermos, permitiéndoles elegir los tratamientos que desean y ayudando a garantizar que los proveedores médicos respeten sus deseos.

Formulario de solicitud de autorización previa de medicamentos recetados o excepción de terapia escalonada

Utilice este formulario para enviar solicitudes de autorización previa de medicamentos recetados para miembros de Alliance Care IHSS.

Solicitud de información de autorización previa para medicamentos inyectables

Utilice este formulario para quimioterapia, solicitudes de código J del HCPCS y otras solicitudes de medicamentos intravenosos administrados por el médico/hospital.

Procedimiento Solicitud de Tasa de Reembolso

Los proveedores contratados pueden utilizar este formulario para solicitar información sobre la tasa de reembolso a Alliance. Lea la pestaña de instrucciones en su totalidad antes de completar y enviar el formulario.

Solicitud de cambio de proveedor (PCR)

Los proveedores pueden utilizar este formulario para realizar cambios simples en una autorización previa existente.

Formulario de certificación de información del directorio de proveedores

El Proyecto de Ley del Senado 137 requiere que Alliance solicite información actualizada de los proveedores de manera regular para garantizar que se incluyan los datos más precisos para su práctica en nuestros Directorios de proveedores.

Formulario de sobrepago identificado por el proveedor

Los proveedores pueden utilizar este formulario para informar un pago excesivo realizado por Alliance.

Formulario de cambio de información del proveedor

Mantener a Alliance informada sobre los cambios en su práctica garantizará que la correspondencia se envíe por correo a una dirección correcta, que los pagos se paguen con precisión y que solo el personal actual tenga acceso a la información en el Portal de proveedores.

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