Solicitud de acreditación de profesional de salud aliada
Si está interesado en convertirse en proveedor de Alliance, visite el Unirse a Nuestra Red página.
“Resources” (Recursos)
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Solicitud de estado de autorización
Los proveedores pueden utilizar este formulario para verificar el estado de una solicitud de autorización.
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Formulario BHT ABA para evaluación del autismo
Los proveedores deben usar este formulario de evaluación de autismo para derivar a miembros de Alliance menores de 21 años que puedan beneficiarse de una evaluación de autismo y/o un tratamiento de salud conductual (BHT), incluido el análisis de conducta aplicado (ABA).
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Formulario de referencia de proveedores de salud conductual
Los proveedores pueden completar este formulario para derivar a un miembro a los servicios locales de coordinación de atención de salud conductual.
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Formulario de directiva anticipada de atención médica de California
Estos formularios de directivas anticipadas son fáciles de leer y comprender para los pacientes.
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Solicitud de profesional participante de California
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Solicitud de proveedor de CAQH – NPMP y aliados
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Solicitud de proveedor de CAQH – Médico
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Formulario de derivación de gestión de la atención
Los proveedores pueden utilizar este formulario para derivaciones a Servicios de administración de atención (CM), incluida la administración de casos complejos y la coordinación de atención.
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Certificación sobre Suspensión de Inhabilitación, Inelegibilidad y Exclusión Voluntaria
Los proveedores pueden enviar este formulario a Alliance con su Acuerdo de Servicios firmado.
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Certificación sobre lobby – Anexo D(F) Att 1 y 2
Los proveedores que reciben pagos en virtud de un Acuerdo de Servicios de $100,000 o más deben enviar el formulario de Certificación sobre lobby a la Alianza.
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Formulario de presentación de anexos de reclamación
Este formulario se debe utilizar al enviar documentación asociada a reclamaciones ya presentadas.
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Formulario de consulta sobre servicios comunitarios para adultos (CBAS)
Los proveedores pueden utilizar este formulario para consultar sobre los servicios CBAS para los miembros de Alliance.
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Apoyos comunitarios: formulario de referencia de proveedores de accesibilidad y adaptabilidad ambiental (EAA)
Para derivaciones a Servicios de Apoyo Comunitario (CS), los proveedores deben completar este formulario de derivación.
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Apoyos comunitarios: formulario de referencia para proveedores de vivienda
Para derivaciones a Servicios de Apoyo Comunitario (CS), los proveedores deben completar este formulario de derivación.
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Apoyos comunitarios: formulario de referencia para proveedores de comidas
Para derivaciones a Servicios de Apoyo Comunitario (CS), los proveedores deben completar este formulario de derivación.
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Apoyos comunitarios: servicios de cuidado personal y de amas de casa y servicios de relevo para cuidadores Referencia de proveedores
Para derivaciones a Servicios de Apoyo Comunitario (CS), los proveedores deben completar este formulario de derivación.
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Formulario de muestra de consentimiento para esterilización o histerectomía
Los proveedores pueden utilizar este formulario de muestra para obtener el consentimiento para una esterilización o una histerectomía. Los proveedores pueden duplicar este formulario y agregar su membrete.
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Formulario de presentación de reclamo corregido
Los proveedores pueden utilizar este formulario para enviar reclamos corregidos. El formulario debe completarse en su totalidad y adjuntarse el reclamo. Para evitar retrasos en el procesamiento, no engrape el reclamo al formulario.
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Informe de saldo crediticio
Los proveedores hospitalarios participantes deben completar y enviar este formulario a Alliance trimestralmente.
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Certificación de formación DEIB
Todos los proveedores de la red del plan de atención administrada (MCP) deben completar un programa de capacitación sobre diversidad, equidad e inclusión (DEI).
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Lista de verificación de revisión del sitio de las instalaciones (FSR) del DHCS
Consulte la Lista de verificación de revisión del sitio de las instalaciones (FSR) del DHCS para ayudar a prepararse para las revisiones del sitio de las instalaciones.
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Lista de verificación de revisión de registros médicos (MRR) del DHCS
Consulte la Lista de verificación de revisión de registros médicos (MRR) del DHCS para ayudar a prepararse para las revisiones de registros médicos.
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Solicitud de proveedor de doula
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Solicitud de proveedor de equipos médicos duraderos
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Formulario de inscripción de reclamaciones de EDI
Esta aplicación se utiliza para inscribir proveedores como socios comerciales para diversas transacciones EDI, como la presentación electrónica de reclamaciones 837, el aviso de remesa electrónica 835 y otras.
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Formulario de cancelación de la inscripción en el programa de Gestión de Atención Mejorada y Apoyos Comunitarios
Para cancelar la inscripción de su miembro en Enhanced Care Management o Community Supports, los proveedores deben completar este formulario.
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Formulario de derivación de proveedores de gestión de atención mejorada
Para derivaciones a Servicios de Gestión de Atención Mejorada (ECM), los proveedores deben completar este formulario de derivación.
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Elementos críticos del IEF: formulario de seguimiento provisional
Complete la autoevaluación del cumplimiento de su instalación con los criterios de elementos críticos del DHCS.
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Formulario de certificación de servicios de afirmación de género
Utilice este formulario para confirmar si presta servicios de afirmación de género (pero no se limitan a los servicios enumerados en la Sección 1367.28) a los miembros de la Alianza.
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Formulario de referencia de programas de salud
Para recomendar a un miembro de Alliance a uno de nuestros programas, complete el Formulario de recomendación de programas de salud y envíelo por fax a Alliance Health Programs.
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Solicitud de información de autorización previa de derivados del ácido hialurónico
Envíe por fax este formulario completo, junto con el formulario de autorización previa/TAR, al Departamento de Farmacia de Alliance al (831) 430-5851.
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Divulgación de Información
Los proveedores y los socios de la comunitarios pueden utilizar este formulario para solicitar que la Alianza divulgue información relacionada con un miembro de la Alianza que se considere información de salud protegida (Protected Health Information; PHI, por sus siglas en inglés).
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Formulario de solicitud de intérprete
Se requiere aprobación previa para acceder a todos los servicios de interpretación.
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Formulario de garantía de calidad de los servicios de interpretación
Para informar cualquier inquietud o problema con nuestros servicios de asistencia lingüística, complete nuestro Formulario de garantía de calidad de los servicios de interpretación.
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Formulario de notificación de locum tenens
Los proveedores pueden utilizar este formulario para notificar a Alliance sobre todos los locum tenens antes de prestar servicios a los miembros de Alliance. Locum tenens son proveedores que temporalmente reemplazan o cubren a otro proveedor.
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Solicitud de autorización de tratamiento de atención a largo plazo
Los proveedores pueden utilizar este formulario para solicitar autorización para atención a largo plazo.
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Portal de informes de condiciones prevenibles del proveedor de Medi-Cal
Los proveedores deben informar las condiciones prevenibles por parte del proveedor al DHCS dentro de los cinco días hábiles posteriores al descubrimiento a través de su sistema seguro. portal de informes en línea.
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Autorización médica para anestesia general o sedación intravenosa para procedimientos dentales
Los proveedores dentales pueden utilizar este formulario para obtener comentarios del proveedor de atención primaria (PCP) de un miembro de Alliance con respecto al uso de anestesia general o sedación intravenosa para procedimientos dentales.
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Formulario de apelación y quejas de los miembros – IHSS
Los proveedores pueden descargar e imprimir formularios de quejas de miembros para que los miembros presenten una queja
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Formulario de apelación y queja del miembro – Medi-Cal
Los proveedores pueden descargar e imprimir formularios de quejas de miembros para que los miembros presenten una queja
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Certificación de capacitación del proveedor de red
Después de revisar la información, reconozca que ha completado la capacitación. Tenga en cuenta que la revisión debe completarse antes del décimo día hábil del mes.
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Formulario de aprobación de capacitación de ECM/apoyo comunitario para nuevos proveedores
Después de revisar la información, reconozca que ha completado la capacitación.
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Solicitud de médico no médico
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Formulario de solicitud de intérprete en línea
Nota: Se requiere un formulario de solicitud para los servicios de intérprete remoto (VRI) presenciales y virtuales.
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Solicitud de proveedor organizacional
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Formulario de referencia de otra cobertura médica (OHC)
Los proveedores pueden utilizar el Formulario de derivación de OHC para informar sobre otra cobertura de salud de un miembro de Alliance.
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Solicitud de proveedor de laboratorio clínico para pacientes ambulatorios
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Registro de seguimiento de quejas/quejas del paciente
Los proveedores pueden utilizar este formulario para realizar un seguimiento de las solicitudes de formularios de quejas/quejas de los pacientes.
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Declaración de certificación médica de necesidad médica para NEMT
Los proveedores deben completar este formulario para cada miembro que requiera transporte médico que no sea de emergencia (NEMT) antes de que se pueda aprobar el transporte.
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Órdenes médicas para tratamientos de soporte vital (POLST)
La Alianza alienta a los proveedores a tener conversaciones sobre la planificación del final de la vida que ocurre con los pacientes gravemente enfermos, permitiéndoles elegir los tratamientos que desean y ayudando a garantizar que los proveedores médicos respeten sus deseos.
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Programa de recomendación para entrenamiento práctico
Los centros de salud pueden solicitar directamente el servicio de Coaching para recibir orientación personalizada, recursos para la mejora de la calidad y apoyo para alcanzar sus objetivos clínicos y operativos.
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Formulario de solicitud de autorización previa de medicamentos recetados o excepción de terapia escalonada
Utilice este formulario para enviar solicitudes de autorización previa de medicamentos recetados para miembros de Alliance Care IHSS.
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Solicitud de información de autorización previa para medicamentos inyectables
Utilice este formulario para quimioterapia, solicitudes de código J del HCPCS y otras solicitudes de medicamentos intravenosos administrados por el médico/hospital.
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Procedimiento Solicitud de Tasa de Reembolso
Los proveedores contratados pueden utilizar este formulario para solicitar información sobre la tasa de reembolso a Alliance. Lea la pestaña de instrucciones en su totalidad antes de completar y enviar el formulario.
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Solicitud de cambio de proveedor (PCR)
Los proveedores pueden utilizar este formulario para realizar cambios simples en una autorización previa existente.
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Formulario de certificación de información del directorio de proveedores
El Proyecto de Ley del Senado 137 requiere que Alliance solicite información actualizada de los proveedores de manera regular para garantizar que se incluyan los datos más precisos para su práctica en nuestros Directorios de proveedores.
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Formulario de sobrepago identificado por el proveedor
Los proveedores pueden utilizar este formulario para informar un pago excesivo realizado por Alliance.
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Formulario de cambio de información del proveedor
Mantener a Alliance informada sobre los cambios en su práctica garantizará que la correspondencia se envíe por correo a una dirección correcta, que los pagos se paguen con precisión y que solo el personal actual tenga acceso a la información en el Portal de proveedores.
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Formulario de consulta del proveedor
Los proveedores pueden utilizar este formulario para presentar una disputa ante Alliance.
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Formulario de solicitud de cuenta del portal de proveedores
Para configurar una cuenta en el Portal de proveedores, los proveedores deben leer y aceptar el Acuerdo de intercambio de información médica.
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Solicitud de estatus de miembro administrativo
Los proveedores pueden utilizar este formulario para la verificación médica del diagnóstico/plan de tratamiento.
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Formulario de solicitud de reasignación de miembros
Complete este formulario para solicitar que un miembro de Alliance sea reasignado a un nuevo proveedor de atención primaria (PCP).
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Solicitud de información del proveedor
La Alianza debe tener este formulario completo y un W-9 archivado para procesar reclamos y/o autorizaciones.
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Formulario de envío de anexos de reclamación de TotalCare (D-SNP)
El formulario TotalCare (HMO D-SNP) debe utilizarse al enviar documentación asociada a reclamos ya enviados.
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Certificación de capacitación sobre el modelo de atención TotalCare (D-SNP)
Los proveedores y entidades que participan en la red del Plan de Necesidades Especiales de Elegibilidad Dual (D-SNP) TotalCare (HMO D-SNP) deben completar una capacitación anual sobre el Modelo de Atención (MOC) aprobado del Plan.
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Formulario descargable de apelación y reclamación de TotalCare (HMO D-SNP)
Envíe un formulario de quejas o apelaciones de TotalCare.
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Formulario de exención de responsabilidad de TotalCare para proveedores no afiliados
Los proveedores no afiliados (proveedores no contratados) deben completar este formulario para iniciar cualquier apelación de proveedores de TotalCare D-SNP.
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Solicitud de proveedor de transporte
Si está interesado en convertirse en proveedor de Alliance, visite el Unirse a Nuestra Red página.
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Formulario de solicitud de servicios de transporte
Los proveedores pueden utilizar este formulario para solicitar transporte médico que no sea de emergencia (NEMT) para los miembros de Alliance.
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Solicitud de Autorización de Tratamiento (TAR)
Los proveedores pueden utilizar este formulario para solicitar autorización para servicios ambulatorios, derivaciones autorizadas fuera del área y solicitudes de equipos médicos duraderos.
