Cómo presentar una queja o apelación

Si no está satisfecho con un proveedor o con su consultorio, lo mejor es hablar primero con ellos. Informe a alguien del consultorio lo sucedido lo antes posible. Solicite ayuda para solucionar el problema. TotalCare está aquí para ayudarle, así que llámenos para obtener ayuda.

Si no está satisfecho con su experiencia en un hospital u otro centro, puede solicitar hablar con una enfermera, un trabajador social o un defensor del paciente. Luego, llame a TotalCare para que podamos ayudarle.

Si recibe una factura por servicios que deberían estar cubiertos por TotalCare, llame al número del departamento de facturación que aparece en la factura. Infórmeles que tiene TotalCare como su seguro y pídales que nos envíen una reclamación directamente. Llámenos de inmediato. Indíquenos el importe cobrado, la fecha del servicio y el motivo de la factura para que podamos ayudarle.

No hay plazo para presentar una queja, pero le recomendamos que la presente lo antes posible después de que ocurra el problema. Si TotalCare le denegó un servicio que solicitó y no está de acuerdo con esta decisión, puede presentar una apelación. La apelación tiene un plazo y debe presentarse dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha de la decisión.

Hay muchas formas de presentar una queja:

• Por teléfonoLlame a Servicios para Miembros. Indíquenos su número de identificación de TotalCare, su nombre y el motivo de su queja.
• Por correo:
  1. Descargue o solicite un formulario de quejaSi es miembro de TotalCare, puede descargar y completar el Formulario de Quejas y Apelaciones para Miembros de TotalCare. También puede llamar a Servicios para Miembros y solicitar que le envíen un formulario, o puede solicitarlo en el consultorio de su médico.
  2. Rellene el formulario.
  3. Envíelo por correo a:
     Unidad de Quejas
     1600 Green Hills Road, Suite 101
     Valle de Scotts, CA 95066
• En línea: Complete un formulario en línea Formulario de Quejas/Apelacíon.
• En persona:Visite nuestra oficina para hablar cara a cara con un representante sobre su queja.
• Oficina del proveedor:Puede presentar una queja directamente a través de la oficina de su proveedor.

También puede pedirle a un familiar o amigo que le ayude a presentar su queja. Si desea saber cómo presentar una queja por discriminación, descargue nuestro Aviso De No DiscriminaciónSi necesitas ayuda en tu idioma, visita nuestra Página de asistencia lingüística.

Dentro de los 5 días siguientes a la recepción de su queja, le enviaremos una carta para informarle que la recibimos. Un miembro del personal de TotalCare de nuestra Unidad de Quejas investigará el problema. Es posible que un miembro del personal de Quejas se ponga en contacto con usted para solicitarle más detalles. Dentro de los 30 días, le enviaremos otra carta explicando cómo solucionamos el problema. Si desea conocer el estado de una queja existente, llámenos para hablar con un miembro del personal de Quejas.

Si considera que TotalCare o un proveedor de atención médica no respetó su privacidad, tiene derecho a presentar una queja ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos en cualquier momento comunicándose con:

Departamento de Salud y Servicios Humanos
Oficina de Derechos Civiles
200 Avenida Independencia SW
Sala 509F, edificio HHH
Washington, DC, 20201

Audiencias estatales

Si no está satisfecho con la decisión de una apelación sobre la determinación de un beneficio o servicio, puede solicitar una Audiencia Estatal. Una Audiencia Estatal es cuando un miembro de Medi-Cal solicita a un juez administrativo (ALJ) del Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) que revise la decisión de la Alianza sobre la apelación.

El personal de Quejas de TotalCare puede ayudarle a solicitar una Audiencia Estatal ante el CDSS. También puede solicitarla directamente mediante una de las siguientes opciones:

• Por teléfono:Llame al 800-743-8525 (TTY: 800-952-8349).
• Por correo:
  Departamento de Servicios Sociales de California
  División de Audiencias Estatales
  Apartado postal 944243, estación de correo 9-17-37
  Sacramento, CA 94244-2430
• Pida una audiencia en línea en el sitio web del CDSS.

La Oficina Estatal del Defensor del Pueblo ayudará a los miembros de Medi-Cal que tengan problemas con su plan de salud. Puede llamarlos gratis al 888-452-8609, de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 5:00 p. m.

Puede solicitar una revisión acelerada si considera que TotalCare le denegó un servicio solicitado que podría representar una amenaza urgente o grave para su salud o vida. Una amenaza urgente o grave significa que cree que su vida está en riesgo, que podría perder una extremidad o una función corporal importante, o que experimentará dolor intenso. Si su queja es válida, la resolveremos en un plazo de 72 horas a partir de su recepción.