File a Grievance or Appeal" (Presentar una queja o apelación)

Si no está satisfecho con un proveedor o con la oficina del proveedor, es mejor que primero hable con ellos. Hágale saber a alguien en la oficina del doctor lo que sucedió lo antes posible. Pídales ayuda para solucionar el problema. TotalCare está aquí para ayudarle, así que comuníquese con nosotros para poderle ayudar.

Si no está satisfecho con su experiencia en un hospital o en otro centro, puede solicitar hablar con un enfermero, un trabajador social o un defensor de pacientes. Luego llame a TotalCare para que podamos ayudarle.

Si recibe un cobro por servicios que deberían estar cubiertos por TotalCare, llame al departamento de cobros al número que aparece en el cobro. Hágales saber que TotalCare es su seguro y pídales que nos envíen directamente un reclamo. Después, llámenos de inmediato. Díganos la cantidad cobrada, la fecha de servicio y el motivo del cobro para que podamos ayudarle.

No hay límite de tiempo para presentar una queja, pero lo animamos a que lo haga lo más pronto posible después de que haya ocurrido el problema. Si TotalCare negó el servicio que usted solicitó y usted no está de acuerdo con esta decisión, puede presentar una apelación. Una apelación tiene un límite de tiempo y debe presentarse dentro de los 60 días calendario posteriores a la fecha de la decisión.

Hay muchas formas de presentar una queja:

• Por teléfonoLlame a Servicios para Miembros. Indíquenos su número de identificación de TotalCare, su nombre y el motivo de su queja.
• Por correo:
  1. Descargue o solicite un formulario de quejaSi es miembro de TotalCare, puede descargar y completar el Formulario de Quejas y Apelaciones para Miembros de TotalCare. También puede llamar a Servicios para Miembros y solicitar que le envíen un formulario, o puede solicitarlo en el consultorio de su médico.
  2. Rellene el formulario.
  3. Envíelo por correo a:
     Unidad de Quejas
     1600 Green Hills Road, Suite 101
     Scotts Valley, CA 95066
• En línea: Complete un formulario en línea Formulario de Quejas/Apelacíon.
• En persona:Visite nuestra oficina para hablar cara a cara con un representante sobre su queja.
• Oficina del proveedor:Puede presentar una queja directamente a través de la oficina de su proveedor.

También puede pedirle a un familiar o amigo que le ayude a presentar su queja. Si desea saber cómo presentar una queja por discriminación, descargue nuestro Aviso De No DiscriminaciónSi necesitas ayuda en tu idioma, visita nuestra Página de asistencia lingüística.

Dentro de los 5 días de recibir su queja, le enviaremos una carta para avisarle que la recibimos. Un miembro del personal de nuestra Unidad de Quejas de TotalCare revisará el problema. Es posible que un miembro del personal de Quejas se comunique con usted para obtener más información. Dentro de 30 días, le enviaremos otra carta que explica cómo resolvimos el problema. Si quiere saber el estado de una queja existente, llámenos para hablar con un miembro del personal de Quejas.

Si cree que TotalCare o un proveedor de cuidado de salud no respetó su privacidad, tiene el derecho de presentar una queja ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of Health and Human Services) en cualquier momento comunicándose con:

Departamento de Salud y Servicios Humanos
Oficina de Derechos Civiles
200 Avenida Independencia SW
Sala 509F, edificio HHH
Washington, DC, 20201

Audiencias estatales

Si no está satisfecho con la decisión sobre cualquier apelación sobre una determinación de beneficios o servicios, puede solicitar una Audiencia Estatal. Una Audiencia Estatal es cuando un miembro de Medi-Cal le solicita a un juez de derecho administrativo (administrative law judge; ALJ, por sus siglas en inglés) del Departamento de Servicios Sociales de California (California Department of Social Services; CDSS, por sus siglas en inglés) que revise la decisión de apelación de la Alianza.

El personal de Quejas Formales de TotalCare puede ayudarle a solicitar una Audiencia Estatal ante el CDSS. También puede solicitar una Audiencia Estatal directamente usando una de las siguientes opciones:

• Por teléfono:Llame al 800-743-8525 (TTY: 800-952-8349).
• Por correo:
  Departamento de Servicios Sociales de California
  División de Audiencias Estatales
  Apartado postal 944243, estación de correo 9-17-37
  Sacramento, CA 94244-2430
• Pida una audiencia en línea en el sitio web del CDSS.

La Oficina Estatal del Defensor ayudará a los miembros de Medi-Cal que tengan problemas con su plan de salud. Puede llamar al número gratuito 888-452-8609, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m.

Puede pedir una revisión acelerada o rápida si cree que TotalCare le denegó un servicio solicitado que pudiera ser una amenaza urgente o grave para su salud o su vida. Una amenaza urgente o grave significa que usted cree que su vida está en riesgo, puede perder una extremidad o una función corporal importante o estará experimentando un dolor intenso. Si su queja califica, la resolveremos dentro de las 72 horas posteriores a la recepción.