ثبت شکایت یا درخواست تجدیدنظر
ما میخواهیم شما از مراقبتهای بهداشتی و خدمات ما راضی باشید. اگر راضی نیستید، میتوانید با ثبت شکایت به ما اطلاع دهید. ما میتوانیم به شما در حل مشکلاتی که ممکن است با ارائهدهنده خدمات، TotalCare یا در تهیه تجهیزات پزشکی مورد نیاز خود داشته باشید، کمک کنیم.
دو نوع شکایت وجود دارد: شکایت و اعتراض.
- شکایت زمانی مطرح میشود که شما در مورد مشکلی که با TotalCare، یک ارائهدهنده یا مراقبتهای بهداشتی یا درمانی که دریافت کردهاید، دارید، شکایتی را مطرح میکنید.
- درخواست تجدیدنظر زمانی مطرح میشود که شما در مورد تصمیمی که TotalCare برای تغییر یا رد خدمات گرفته است، شکایتی ارائه میدهید، یا اگر با تصمیمی که ما در مورد یک شکایت گرفتهایم مخالف هستید.
شما حق دارید برای مواردی مانند موارد زیر شکایت کنید:
- انتظار بیش از حد برای ویزیت توسط پزشک یا گرفتن وقت ملاقات.
- از مراقبتی که دریافت کردهاید یا نحوه برخورد با شما راضی نیستید.
- دریافت صورتحساب برای خدماتی که فکر میکنید باید تحت پوشش TotalCare میبودند.
- عدم دریافت مراقبتهای بهداشتی که به هویت جنسیتی شما احترام میگذارد از کارکنان یا ارائه دهندگان TotalCare.
شما باید در زمان بروز مشکل یا رد شدن مزایای خود، عضو TotalCare باشید.
ما میخواهیم از حقوق شما محافظت کنیم. به اشتراک گذاشتن نگرانیهایتان یا ثبت شکایت، هیچ تاثیری بر مزایای شما نخواهد داشت. ارائهدهنده خدمات درمانی شما همچنین نمیتواند به دلیل ثبت شکایت شما، با شما رفتار متفاوتی داشته باشد. TotalCare از قوانین حقوق مدنی ایالتی و فدرال پیروی میکند. با مطالعه اطلاعیه عدم تبعیض TotalCare اطلاعات بیشتری کسب کنید.
بیانیه اداره مراقبت های بهداشتی مدیریت شده کالیفرنیا
اداره مراقبت های بهداشتی مدیریت شده کالیفرنیا مسئول تنظیم برنامه های خدمات مراقبت های بهداشتی است. اگر از طرح سلامت خود شکایت دارید، ابتدا باید با شماره تلفن برنامه بهداشتی خود تماس بگیرید 833-530-9015 (TTY: 800-735-2929 (با شماره 711 تماس بگیرید)) یا TDD (800) 735-2929 و قبل از تماس با بخش از روند شکایت طرح سلامت خود استفاده کنید. استفاده از این روش شکایت، هیچ گونه حقوق قانونی بالقوه یا راه حلی را که ممکن است در دسترس شما باشد منع نمی کند. اگر برای شکایتی که شامل یک وضعیت اورژانسی است، شکایتی که به طور رضایت بخشی توسط برنامه بهداشتی شما حل نشده است، یا شکایتی که بیش از 30 روز حل نشده نیاز به کمک دارید، می توانید برای کمک با بخش تماس بگیرید. همچنین ممکن است واجد شرایط بررسی پزشکی مستقل (IMR) باشید. اگر واجد شرایط IMR هستید، فرآیند IMR یک بررسی بیطرفانه از تصمیمات پزشکی اتخاذ شده توسط یک طرح بهداشتی مرتبط با ضرورت پزشکی یک خدمات یا درمان پیشنهادی، تصمیمهای پوششی برای درمانهایی که ماهیت آزمایشی یا تحقیقاتی دارند و اختلافات پرداختی را ارائه میکند. خدمات اورژانسی یا فوری پزشکی این بخش همچنین دارای یک شماره تلفن رایگان است (888-466-2219) و یک خط TDD (877-688-9891) برای کم شنوایی و گفتار وب سایت اینترنتی این اداره www.dmhc.ca.gov دارای فرم های شکایت، فرم های درخواست IMR و دستورالعمل های آنلاین است.
اگر از ارائه دهنده یا دفتر ارائه دهنده راضی نیستید، بهتر است ابتدا با آنها صحبت کنید. در اسرع وقت به یکی از افراد دفتر اطلاع دهید که چه اتفاقی افتاده است. از آنها برای رفع مشکل کمک بخواهید. TotalCare اینجاست تا به شما کمک کند، بنابراین لطفاً برای کمک با ما تماس بگیرید.
اگر از تجربه خود در بیمارستان یا سایر مراکز راضی نیستید، میتوانید درخواست صحبت با یک پرستار، مددکار اجتماعی یا مدافع بیمار را داشته باشید. سپس با TotalCare تماس بگیرید تا بتوانیم به شما کمک کنیم.
اگر صورتحسابی برای خدماتی دریافت کردید که باید تحت پوشش TotalCare باشند، با شماره بخش صدور صورتحساب که در صورتحساب ذکر شده است تماس بگیرید. به آنها اطلاع دهید که TotalCare بیمه شماست و از آنها بخواهید که مستقیماً برای ما درخواست خسارت ارسال کنند. سپس، فوراً با ما تماس بگیرید. مبلغ هزینه، تاریخ خدمات و دلیل صدور صورتحساب را به ما اطلاع دهید تا بتوانیم کمک کنیم.
هیچ محدودیت زمانی برای ثبت شکایت وجود ندارد، اما ما شما را تشویق میکنیم که آن را بلافاصله پس از بروز مشکل ثبت کنید. اگر TotalCare خدماتی را که درخواست کردهاید رد کرد و شما با این تصمیم مخالف هستید، میتوانید درخواست تجدیدنظر دهید. درخواست تجدیدنظر محدودیت زمانی دارد و باید ظرف 60 روز تقویمی از تاریخ تصمیم ثبت شود.
راه های زیادی برای ثبت شکایت وجود دارد:
- از طریق تلفنبا خدمات اعضا تماس بگیرید. شماره شناسایی TotalCare، نام و دلیل شکایت خود را به ما اطلاع دهید.
- از طریق پست:
- فرم شکایت را دانلود یا درخواست کنیداگر عضو TotalCare هستید، میتوانید فرم شکایت و تجدیدنظر اعضای TotalCare را دانلود و پر کنید. همچنین میتوانید با خدمات اعضا تماس بگیرید و درخواست کنید که فرم برای شما ارسال شود، یا میتوانید از مطب پزشک خود درخواست کنید.
- فرم را پر کنید.
- آن را به آدرس زیر ارسال کنید:
واحد رسیدگی به شکایات
1600 Green Hills Road, Suite 101
Scotts Valley، CA 95066
- آنلاینفرم آنلاین را پر کنید: فرم شکایت.
- حضوری: برای صحبت رو در رو با نماینده ما در مورد شکایت خود، به دفتر ما مراجعه کنید.
- دفتر ارائه دهنده: شما میتوانید مستقیماً از طریق دفتر ارائهدهنده خود شکایت خود را ثبت کنید.
همچنین میتوانید از یکی از اعضای خانواده یا دوستانتان بخواهید که در ثبت شکایت به شما کمک کند. اگر میخواهید نحوه ثبت شکایت تبعیض را بیاموزید، فایل ما را دانلود کنید. اعلامیه عدم تبعیضاگر به زبان خودتان به کمک نیاز دارید، به ما مراجعه کنید. صفحه کمک زبانی.
ظرف ۵ روز پس از دریافت شکایت شما، نامهای برای شما ارسال خواهیم کرد تا به شما اطلاع دهیم که آن را دریافت کردهایم. یکی از کارکنان TotalCare از واحد رسیدگی به شکایات ما به مشکل رسیدگی خواهد کرد. ممکن است یکی از کارکنان واحد رسیدگی به شکایات با شما تماس بگیرد تا جزئیات بیشتری را جویا شود. ظرف ۳۰ روز، نامه دیگری برای شما ارسال خواهیم کرد که نحوه حل مشکل را توضیح میدهد. اگر میخواهید از وضعیت شکایت موجود مطلع شوید، لطفاً با ما تماس بگیرید تا با یکی از کارکنان واحد رسیدگی به شکایات صحبت کنیم.
اگر احساس میکنید TotalCare یا یک ارائهدهنده خدمات درمانی به حریم خصوصی شما احترام نگذاشته است، حق دارید در هر زمانی با تماس با وزارت بهداشت و خدمات انسانی شکایت خود را ثبت کنید:
وزارت بهداشت و خدمات انسانی
دفتر حقوق شهروندی
200 خیابان استقلال SW
اتاق 509F، ساختمان HHH
واشنگتن، دی سی، 20201
استماع ایالتی
اگر از تصمیم مربوط به هرگونه تجدیدنظرخواهی در مورد تعیین مزایا یا خدمات راضی نیستید، میتوانید درخواست رسیدگی ایالتی بدهید. رسیدگی ایالتی زمانی است که یک عضو Medi-Cal از یک قاضی حقوق اداری (ALJ) از اداره خدمات اجتماعی کالیفرنیا (CDSS) درخواست میکند تا تصمیم تجدیدنظر Alliance را بررسی کند.
کارکنان شکایت TotalCare میتوانند به شما در ثبت درخواست رسیدگی ایالتی با CDSS کمک کنند. همچنین میتوانید مستقیماً با استفاده از یکی از گزینههای زیر درخواست رسیدگی ایالتی دهید:
- از طریق تلفنبا شماره 800-743-8525 (TTY: 800-952-8349) تماس بگیرید.
- از طریق پست:
اداره خدمات اجتماعی کالیفرنیا
بخش استماع ایالتی
صندوق پستی 944243، ایستگاه پستی 9-17-37
ساکرامنتو، CA 94244-2430 - درخواست دادرسی آنلاین در وب سایت CDSS
دفتر ایالتی بازرس به اعضای Medi-Cal که در طرح سلامت خود با مشکل مواجه هستند کمک خواهد کرد. میتوانید از دوشنبه تا جمعه از ساعت ۸ صبح تا ۵ بعد از ظهر با شماره رایگان ۸۸۸-۴۵۲-۸۶۰۹ با آنها تماس بگیرید.
اگر فکر میکنید TotalCare از ارائه خدمات درخواستی شما که میتواند تهدیدی فوری یا جدی برای سلامت یا زندگی شما باشد، خودداری کرده است، میتوانید درخواست بررسی سریع یا تسریعشده کنید. تهدید فوری یا جدی به این معنی است که شما معتقدید زندگی شما در معرض خطر است، ممکن است یکی از اعضای بدن یا عملکرد اصلی بدن خود را از دست بدهید یا درد شدیدی را تجربه کنید. اگر شکایت شما واجد شرایط باشد، ما آن را ظرف 72 ساعت پس از دریافت حل و فصل خواهیم کرد.
ما اینجا هستیم تا به شما کمک کنیم.
شما میتوانید با تماس با نماینده خدمات اعضا صحبت کنید. 833-530-9015 یا با شماره تلفن های زیر با کارشناس فروش تماس بگیرید 833-530-9361
با خدمات اعضا تماس بگیرید
- دوشنبه تا جمعه، 8 صبح تا 8 شب
- تلفن: 833-530-9015
- ناشنوایان و کم شنوایان
TTY: 800-735-2929 (با شماره 711) - خط مشاوره پرستار
منابع
آخرین خبرها
فایل و نحوه استفاده از H5692_2026_0113_v5 07.07.2026
8 صبح تا 8 شب، هفت روز هفته
