Registrar uma reclamação ou recurso

Se você não estiver satisfeito com um profissional ou com o consultório, é melhor conversar com ele primeiro. Informe alguém no consultório o mais rápido possível sobre o ocorrido. Peça ajuda para resolver o problema. A TotalCare está aqui para ajudar, então entre em contato conosco para obter assistência.

Se não estiver satisfeito com sua experiência em um hospital ou outra instituição, você pode pedir para falar com um enfermeiro, assistente social ou defensor do paciente. Depois, ligue para a TotalCare para que possamos ajudar.

Se você receber uma fatura por serviços que deveriam ser cobertos pela TotalCare, ligue para o número do departamento de cobrança listado na fatura. Informe que você tem a TotalCare como seu plano de saúde e peça que enviem uma solicitação de reembolso diretamente para nós. Ligue para nós imediatamente. Informe o valor cobrado, a data do serviço e o motivo da fatura para que possamos ajudar.

Não há prazo para registrar uma reclamação, mas recomendamos que você a faça logo após o problema ocorrer. Se a TotalCare negou o serviço solicitado e você discorda da decisão, você pode entrar com um recurso. O recurso tem um prazo e deve ser interposto em até 60 dias corridos a partir da data da decisão.

Existem muitas maneiras de registrar uma reclamação:

• Por telefone: Ligue para o Serviço de Atendimento ao Cliente. Informe seu número de identificação TotalCare, seu nome e o motivo da sua reclamação.
• Pelo correio:
  1. Baixe ou solicite um formulário de reclamaçãoSe você for membro da TotalCare, pode baixar e preencher o Formulário de Reclamação e Apelação para Membros da TotalCare. Você também pode ligar para o Serviço de Atendimento ao Membro e solicitar o envio do formulário, ou pode solicitá-lo no consultório do seu médico.
  2. Preencha o formulário.
  3. Enviar para:
     Unidade de Reclamações
     1600 Green Hills Road, Suíte 101
     Vale Scotts, CA 95066
• On-line: Preencha um formulário online Formulário de reclamação.
• Pessoalmente: Visite nosso escritório para falar pessoalmente com um representante sobre sua reclamação.
• Escritório do provedor:Você pode registrar uma reclamação diretamente no consultório do seu provedor.

Você também pode pedir ajuda a um familiar ou amigo para registrar sua queixa. Se quiser saber como registrar uma queixa por discriminação, baixe nosso Aviso de não discriminação. Se precisar de ajuda no seu idioma, acesse nosso Página de Assistência de Idiomas.

Em até 5 dias após o recebimento da sua reclamação, enviaremos uma carta informando que a recebemos. Um membro da equipe da TotalCare, da nossa Unidade de Reclamações, analisará o problema. Um membro da equipe de Reclamações poderá entrar em contato para solicitar mais detalhes. Em até 30 dias, enviaremos outra carta explicando como resolvemos o problema. Se desejar saber sobre o status de uma reclamação existente, ligue para falar com um membro da equipe de Reclamações.

Se você acha que a TotalCare ou um profissional de saúde não respeitou sua privacidade, você tem o direito de registrar uma reclamação no Departamento de Saúde e Serviços Humanos a qualquer momento entrando em contato com:

Departamento de Saúde e Serviços Humanos
Escritório de Direitos Civis
Avenida Independência 200 SW
Sala 509F, Edifício HHH
Washington, DC, 20201

Audiência Estadual

Se não estiver satisfeito com a decisão sobre qualquer recurso referente a uma determinação de benefício ou serviço, você pode abrir uma Audiência Estadual. Uma Audiência Estadual ocorre quando um membro do Medi-Cal solicita a um juiz de direito administrativo (ALJ) do Departamento de Serviços Sociais da Califórnia (CDSS) que analise a decisão do recurso da Aliança.

A equipe de Reclamações da TotalCare pode ajudar você a registrar uma Audiência Estadual junto ao CDSS. Você também pode registrar uma Audiência Estadual diretamente usando uma das seguintes opções:

• Por telefone: Ligue para 800-743-8525 (TTY: 800-952-8349).
• Pelo correio:
  Departamento de Serviços Sociais da Califórnia
  Divisão de Audiências Estaduais
  Caixa Postal 944243, Estação Postal 9-17-37
  Sacramento, CA 94244-2430
• Solicite uma audiência on-line no site do CDSS.

A Ouvidoria Estadual ajudará os membros do Medi-Cal que estiverem com problemas com seu plano de saúde. Você pode ligar gratuitamente para 888-452-8609, de segunda a sexta, das 8h às 17h.

Você pode solicitar uma revisão rápida se achar que a TotalCare negou um serviço solicitado que possa representar uma ameaça urgente ou grave à sua saúde ou vida. Uma ameaça urgente ou grave significa que você acredita que sua vida está em risco, que pode perder um membro ou uma função corporal importante ou que sentirá dores intensas. Se a sua reclamação for considerada válida, nós a resolveremos em até 72 horas após o recebimento.