高等教育信息系统

医疗保健效果数据和信息集 (HEDIS) 是由 国家质量保证委员会（NCQA）。美国各地的健康计划都利用 HEDIS 来衡量医疗保健系统内观察到的护理的有效性、可用性和经验。

加州卫生保健服务部 (DHCS) 要求联盟进行年度合规审计，以符合 HEDIS 措施的子集，称为 管理式医疗责任制 (MCAS)。此外，MCAS 还包括医疗保险和医疗补助服务中心制定的绩效衡量标准。

美国医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 还要求联盟审核并提交 HEDIS 指标数据。HEDIS 指标的绩效用于确定 Medicare Advantage 的星级评定。请访问星级评定页面了解更多信息。.

审计目的和时间表

HEDIS 审核旨在评估联盟医疗服务提供商网络向患者提供服务的质量。此外，审核还会对特定的医疗保健数据要素进行完整性检查、完整性测试、报告透明度检查、合规性检查以及服务验证。.

审计期为每年1月至次年6月，评估的是上一日历年度提供的医疗服务。换言之，DHCS和CMS的当前审计年度将评估上一服务年度的合规情况。审计中使用’衡量年度’（MY）一词来指代提供服务的年份。.

数据采集

HEDIS 有两种数据收集形式：行政数据收集和混合数据收集。行政数据收集是一种自动化的幕后过程，用于汇总联盟从多个数据源捕获的所有电子形式的数据。在没有行政数据的情况下，可以使用混合数据收集方法，从医疗服务提供者请求的医疗记录中获取合规性。

在审计范围内，当联盟及其合作检索供应商提出要求时，供应商必须参与提交医疗记录以支持混合收集。供应商应在提出任何请求后的五天内提交所需文件。

受保护的健康信息

根据《健康保险流通与责任法案》，HEDIS 的数据收集是允许的，并且健康计划对医疗记录的请求无需患者额外同意或授权。联盟成员的 PHI 按照所有州和联邦法律进行维护。数据以汇总形式报告，不包含个人标识符。

结果

DHCS 审计结果每年秋季公布。联盟还会审查供应商层面的年度结果，以评估其服务网络中哪些地方可以改进。根据此评估，联盟供应商 HEDIS 奖项每年确定一次。

联盟旗下 TotalCare (HMO D-SNP) 医疗保险人群的 HEDIS 指标表现已纳入星级评定结果。结果每年十月公布。.

HEDIS 资源

提供商门户

• 联盟的 提供商门户 该平台提供的报告利用了来自医疗服务提供者理赔、实验室、免疫登记和药房的数据，以及提交至门户网站的其他数据，用于计算相关的加州医疗补助计划（Medi-Cal）基于护理的激励（CBI）和健康数据、信息和统计信息标准（HEDIS）。这些报告旨在帮助医疗服务提供者监测可能需要接受预防性服务的患者。注意：医疗服务提供者门户网站上的数据可能存在理赔延迟。.
• 联盟的数据提交工具 提供商门户 允许医疗服务提供者上传数据文件，以提高其在 Medi-Cal CBI 和 HEDIS 指标方面的合规性。请参阅医疗服务提供者门户网站上的《数据提交工具指南》，了解可接受的数据列表以及提交数据的详细步骤。.

HEDIS 代码集

HEDIS 常见问题指南