HEDIS

El conjunto de información y datos sobre la eficacia de la atención sanitaria (HEDIS) es una herramienta de medición del rendimiento desarrollada y administrada por el Comité Nacional de Garantía de Calidad (NCQA). Los planes de salud en los Estados Unidos utilizan HEDIS para medir la efectividad, disponibilidad y experiencia de la atención observada dentro de un sistema de atención médica.

El Departamento de Servicios de Atención Médica de California (DHCS) exige que la Alianza realice una auditoría de cumplimiento anual que se ajuste a un subconjunto de medidas HEDIS, conocidas como Conjuntos de responsabilidad de atención administrada (MCAS). Además, el MCAS incluye medidas de desempeño desarrolladas por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) también exigen que la Alianza audite y envíe datos para las mediciones HEDIS. El desempeño en las mediciones HEDIS se utiliza para determinar las Calificaciones por Estrellas de Medicare Advantage. Visite la página de Calificaciones por Estrellas para obtener más información.

Propósito y cronograma de la auditoría

Las auditorías de HEDIS evalúan la eficacia con la que la red de proveedores de la Alianza presta servicios a sus pacientes. Además, la auditoría somete datos específicos de atención médica a comprobaciones de integridad, pruebas de integridad, transparencia de los informes, comprobaciones de cumplimiento y verificación de los servicios.

El período de auditoría se extiende de enero a junio y mide la atención prestada durante el año calendario anterior. En otras palabras, el año de auditoría actual del DHCS y los CMS evaluará los resultados de cumplimiento del año de servicio anterior. La auditoría utiliza el término "Año de Medición" (AM) para referirse al año en que se prestaron los servicios.

Recopilación de datos

HEDIS tiene dos formas de recopilación de datos, Administrativa e Híbrida. La recopilación de datos administrativos es un proceso automatizado entre bastidores que agrega todas las formas electrónicas de datos capturados por la Alianza de múltiples fuentes de datos. En los casos en los que no hay datos administrativos disponibles, se utilizan métodos de recopilación híbridos que capturan el cumplimiento de los registros médicos que se solicitan a los proveedores.

Durante el alcance de la auditoría, los proveedores deben participar en la presentación de registros médicos para respaldar la recopilación híbrida cuando lo solicite Alliance y su proveedor de recuperación asociado. Los proveedores deben presentar la documentación solicitada dentro de los cinco días posteriores a cualquier solicitud que se realice.

Información de salud protegida

Según la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico, se permite la recopilación de datos para HEDIS y las solicitudes de registros médicos del plan de salud no requieren consentimiento o autorización adicional del paciente. La PHI de los miembros de la Alianza se mantiene de acuerdo con todas las leyes estatales y federales. Los datos se reportan a nivel agregado sin identificadores individuales.

Resultados

Los resultados de la auditoría del DHCS están disponibles cada otoño del año del informe. La Alianza también revisa los resultados anuales a nivel de proveedores para evaluar áreas donde se pueden realizar posibles mejoras en toda su red de servicios. A partir de esta evaluación, los premios HEDIS para proveedores de la Alianza se determinan anualmente.

El desempeño de la población de Medicare TotalCare (HMO D-SNP) de la Alianza en las mediciones HEDIS se incluye en los resultados de la calificación por estrellas. Los resultados se publican en octubre de cada año.

Recursos HEDIS

Portal del Proveedor

• ¡El equipo de alcance Portal del Proveedor Ofrece informes que utilizan datos de reclamaciones de proveedores, laboratorios, registros de vacunación y farmacias, además de otros datos enviados al portal para las medidas pertinentes del Incentivo Basado en la Atención (CBI) de Medi-Cal y HEDIS. Estos informes están disponibles para ayudar a los proveedores a monitorear a los pacientes que podrían necesitar servicios preventivos. Nota: Los datos del Portal de Proveedores están sujetos a retrasos en las reclamaciones.
• La herramienta de envío de datos de la Alianza sobre el Portal del Proveedor Permite a los proveedores cargar archivos de datos para mejorar el cumplimiento de las medidas de Medi-Cal CBI y HEDIS. Consulte la Guía de la Herramienta de Envío de Datos en el Portal del Proveedor para obtener una lista de los datos aceptados, junto con instrucciones paso a paso sobre cómo enviarlos.

Conjunto de códigos HEDIS

Guía de preguntas frecuentes de HEDIS