HEDIS

O Healthcare Effectiveness Data and Information Set (HEDIS) é uma ferramenta de medição de desempenho desenvolvida e administrada pelo Comitê Nacional de Garantia de Qualidade (NCQA). Os planos de saúde nos Estados Unidos utilizam o HEDIS para medir a eficácia, disponibilidade e experiência dos cuidados observados dentro de um sistema de saúde.

O Departamento de Serviços de Saúde da Califórnia (DHCS) exige que a Aliança realize uma auditoria anual de conformidade que esteja em conformidade com um subconjunto de medidas HEDIS, conhecido como Conjuntos de responsabilidade de cuidados gerenciados (MCAS). Além disso, o MCAS inclui medidas de desempenho desenvolvidas pelos Centros de Serviços Medicare e Medicaid.

Objetivo e cronograma da auditoria

As auditorias do DHCS HEDIS avaliam até que ponto a rede de prestadores da Aliança está a prestar serviços aos seus pacientes. Além disso, a auditoria submete elementos específicos de dados de cuidados de saúde a verificações de integridade, testes de integralidade, transparência de relatórios, verificações de conformidade e verificação de serviços.

Os períodos de auditoria vão de janeiro a junho e medem os cuidados prestados no ano civil anterior. A auditoria utiliza o termo Ano de Medição (MY) em referência ao ano em que os serviços foram prestados. Por exemplo, a auditoria do DHCS de 2022 avaliará os resultados de conformidade do ano de serviço de 2021.

Coleção de dados

O HEDIS possui duas formas de coleta de dados, Administrativa e Híbrida. A recolha de dados administrativos é um processo automatizado, nos bastidores, de agregação de todas as formas electrónicas de dados captados pela Aliança a partir de múltiplas fontes de dados. Nos casos em que os dados administrativos não estão disponíveis, são utilizados métodos de recolha híbridos que captam a conformidade dos registos médicos solicitados aos prestadores.

Durante o âmbito da auditoria, os prestadores são obrigados a participar na submissão de registos médicos para apoiar a recolha híbrida quando solicitado pela Aliança e pelo seu fornecedor de recuperação parceiro. Os provedores devem enviar a documentação solicitada no prazo de cinco dias após qualquer solicitação feita.

Informações de saúde protegidas

De acordo com a Lei de Responsabilidade e Portabilidade de Seguros de Saúde, a coleta de dados para HEDIS é permitida e as solicitações de registros médicos do plano de saúde não exigem consentimento ou autorização adicional do paciente. As PHI dos membros da Aliança são mantidas de acordo com todas as leis estaduais e federais. Os dados são relatados em nível agregado, sem identificadores individuais.

Resultados

Os resultados da auditoria do DHCS estão disponíveis a cada outono do ano de referência. A Aliança também analisa os resultados anuais a nível dos fornecedores para avaliar áreas onde possíveis melhorias podem ser feitas em toda a sua rede de serviços. A partir desta avaliação, os prêmios HEDIS do Provedor da Aliança são determinados anualmente.