Formulario de autorización para la divulgación de información médica protegida (PHI) de TotalCare (HMO D-SNP)
Los proveedores y socios comunitarios pueden usar este formulario para solicitar que la Alianza divulgue información relacionada con un miembro de TotalCare que se considera información médica protegida (PHI). El formulario está disponible en Inglés, Hmong y Español.
El documento de TotalCare que aparece a continuación se puede ver o descargar en formato PDF. Para verlo e imprimirlo, debe tener Adobe Acrobat Reader.
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- De lunes a viernes, 8 a.m. a 8 p.m.
- Teléfono: 833-530-9015
- Asistencia para personas sordas y con dificultades auditivas
Línea de TTY: 800-855-3000 (TTY: Llame al 711) - Línea de Consejos de Enfermeras
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