TotalCare(HMO D-SNP) 케어 서비스에 필요한 승인 및 허가

TotalCare 주치의(PCP)에게 배정된 경우, 다른 진료를 받으려면 진료 의뢰를 받아야 합니다. 응급 또는 긴급 진료, 특정 백신 접종, 여성을 위한 정기 검진(예: 건강 검진) 등 일부 서비스는 진료 의뢰가 필요하지 않습니다. 전체 목록을 확인하고 자세한 내용을 알아보려면 회원 핸드북.

담당 PCP가 다른 의료기관의 진료가 필요하다고 판단하는 경우, 의뢰 상담 양식을 작성해 드립니다. 담당 PCP는 해당 의료기관과 TotalCare에 사본을 보내드립니다. 이 양식을 통해 담당 PCP와 TotalCare가 진료를 승인했음을 알 수 있습니다. 다른 의료기관의 진료비 청구를 위해서는 의뢰서가 필요합니다.

TotalCare는 일부 서비스, 시술, 약물 및 장비를 이용하기 전에 승인을 받아야 합니다. 이를 사전 승인이라고 합니다. 일반적으로 서비스를 제공하는 의료 제공자가 사전 승인 요청을 보내드립니다. 요청 내용과 이유를 설명해 드립니다. TotalCare는 요청서와 의료 제공자가 보낸 모든 의료 기록을 검토합니다. 해당 서비스, 시술, 약물 또는 장비가 의학적으로 필요하고 보장되는 혜택인 경우, 요청을 승인합니다. 저희가 귀하와 의료 제공자에게 알려드리고, 그 후 서비스를 받으실 수 있습니다.

요청이 승인되지 않을 경우, 귀하와 서비스 제공업체에 알려드리겠습니다. 당사의 결정에 동의하지 않으시면 이의를 제기하실 수 있습니다.

서비스가 긴급하지 않은 경우, 요청을 받은 후 7일 이내에 결정을 내리겠습니다.

담당 의사나 의료 서비스 제공자가 기다리면 건강에 해로울 수 있다고 말할 경우, 우리는 72시간 이내에 결정을 내릴 것입니다.

담당 의사가 저희의 결정에 대해 설명해 드립니다. 경우에 따라 전화로 연락드릴 수도 있습니다. 서비스가 거부된 경우, 결정 후 2영업일 이내에 의료 보험 거부 통지서를 우편으로 보내드립니다. 이 통지서에는 서비스의 전체 또는 일부가 거부된 이유와 동의하지 않을 경우 취할 수 있는 조치가 설명되어 있습니다. 서비스를 받는 동시에 승인 요청이 검토될 때(이를 "동시 검토"라고 함) 해당 의료기관에 사본이 발송됩니다. 담당 의사가 환자의 의료적 필요에 맞는 치료 계획을 수립할 때까지 필요한 치료가 변경되거나 중단되지 않도록 최선을 다하겠습니다.

자세한 내용은 다음을 참조하세요. 회원 핸드북 또는 서비스 제공자에게 문의하세요.

담당 의사가 진료 전에 사전 승인을 받지 못한 경우, 진료 후 30일 이내에 저희에게 요청을 보내주셔야 합니다. 저희가 검토 후 승인 여부를 결정합니다. 일부 수술은 사전 승인이 필요하지만, 수술 전에 담당 의사가 사전 승인 요청을 제출할 수 없는 경우, 수술 후에 요청을 보내주시면 저희가 검토합니다.

서비스를 받았고 서비스 제공 당시에는 혜택을 받을 자격이 없었지만 이제 해당 날짜에 대한 보장이 있는 경우, 서비스 제공자는 자격이 승인된 날짜로부터 60일 이내에 요청을 당사에 보내야 합니다.

우리는 귀하와 귀하의 담당 의사에게 30일 이내에 요청을 승인, 변경 또는 거부할지 여부를 알려드리겠습니다.

저희의 결정이 담긴 서신을 보내드리겠습니다. 요청이 거부될 경우, 귀하와 담당 의사에게 조치 통지서(NOA)를 보내드립니다. 이 서신에는 거부 사유와 저희의 결정에 동의하지 않으실 경우 이의를 제기하는 방법이 설명되어 있습니다.