Aprovações e autorizações necessárias para serviços de atendimento TotalCare (HMO D-SNP)

Se você for designado a um prestador de cuidados primários (PCP) da TotalCare, precisará obter um encaminhamento para consultar outro prestador. Alguns serviços não exigem encaminhamento, como atendimento de emergência ou urgência, certas vacinas e cuidados de rotina para mulheres (como exames ou triagens). Para ver a lista completa e saber mais, consulte seu Manual do Membro.

Se o seu médico de atenção primária achar que você precisa consultar outro profissional, ele preencherá um Formulário de Consulta de Encaminhamento. O seu médico de atenção primária enviará uma cópia ao outro profissional e à TotalCare. Este formulário informa que o seu médico de atenção primária e a TotalCare aprovaram a consulta. Precisamos do encaminhamento para pagar a indenização do outro profissional.

A TotalCare precisa aprovar alguns serviços, procedimentos, medicamentos e equipamentos antes que você os receba. Isso se chama autorização prévia. Normalmente, o provedor que lhe fornecerá o serviço nos envia uma solicitação de autorização prévia. Ele explicará o que você precisa e por quê. A TotalCare analisa a solicitação e quaisquer registros médicos enviados pelo provedor. Se o serviço, procedimento, medicamento ou equipamento for clinicamente necessário e um benefício coberto, aprovaremos a solicitação. Informaremos você e seu provedor, e então você poderá obter o serviço.

Se não aprovarmos uma solicitação, informaremos você e o provedor. Você pode entrar com um recurso se não concordar com nossa decisão.

Se o serviço não for urgente, tomaremos uma decisão dentro de 7 dias corridos após recebermos a solicitação.

Se o seu médico ou profissional de saúde nos disser que esperar pode prejudicar sua saúde, tomaremos uma decisão dentro de 72 horas.

Seu médico informará você sobre nossa decisão. Às vezes, também podemos ligar para você. Se os serviços forem negados, enviaremos um Aviso de Negação de Cobertura Médica por correio em até dois dias úteis após a decisão. Esta carta explicará o motivo da negação total ou parcial do serviço e o que você pode fazer caso discorde. Uma cópia será enviada ao provedor quando uma Solicitação de Autorização estiver sendo analisada simultaneamente à obtenção dos serviços (isso é chamado de "análise simultânea"). Garantiremos que os cuidados necessários não sejam alterados ou interrompidos até que seu médico crie um plano de cuidados adequado às suas necessidades médicas.

Para mais informações, consulte o Manual do Membro ou fale com seu provedor.

Caso o seu médico não tenha obtido autorização prévia antes de prestar o atendimento, ele terá 30 dias após o atendimento para nos enviar uma solicitação. Analisaremos a solicitação e decidiremos se podemos aprová-la. Algumas cirurgias precisam de aprovação prévia, mas em alguns casos, nos quais o seu médico não conseguiu enviar uma solicitação de autorização prévia antes da cirurgia, ele poderá enviá-la após a cirurgia, e nós a analisaremos.

Se você recebeu serviços e não era elegível para benefícios no momento em que o serviço foi prestado, mas agora tem cobertura para essa data, seu provedor deve nos enviar a solicitação dentro de 60 dias a partir da data em que a elegibilidade foi aprovada.

Informaremos você e seu médico se aprovamos, alteramos ou negamos a solicitação dentro de 30 dias.

Você receberá uma carta com a nossa decisão. Se negarmos a solicitação, enviaremos a você e ao seu médico uma carta de Notificação de Ação (NOA). Esta carta explicará o motivo da recusa e como recorrer caso você não concorde com a nossa decisão.