TotalCare（HMO D-SNP）护理服务所需的批准和授权

如果您被分配到 TotalCare 的指定初级保健医生 (PCP)，则必须获得转诊才能就诊其他医生。某些服务无需转诊，例如急诊或紧急护理、某些疫苗以及女性常规护理（例如体检或筛查）。要查看完整列表并了解更多信息，请查看您的承保范围证明。 （会员手册）.

如果您的初级保健医生 (PCP) 认为您需要就诊其他医疗机构，他们会填写一份转诊咨询表。您的初级保健医生 (PCP) 会将一份副本发送给其他医疗机构和 TotalCare。此表格告知他们您的初级保健医生 (PCP) 和 TotalCare 已批准此次就诊。我们需要这份转诊单来支付其他医疗机构的理赔。

在您接受某些服务、治疗、药物和设备之前，TotalCare 需要对其进行审批。这称为事先授权。通常情况下，为您提供服务的医疗机构会向我们提交事先授权申请。他们会解释您需要哪些服务以及原因。TotalCare 会审核该申请以及医疗机构提交的任何医疗记录。如果该服务、治疗、药物或设备在医学上是必要的，并且属于保险范围，我们将批准该申请。我们会通知您和您的医疗机构，之后您就可以接受该服务了。有关事先授权、其他审核规则以及收到医疗机构账单后该如何处理的更多信息，请参阅您的 会员手册.

如果我们不批准您的请求，我们会告知您和服务提供商。如果您不同意我们的决定，可以提出申诉。

如果服务不紧急，我们将在收到请求后 7 个日历日内做出决定。

如果您的医生或医疗保健提供者告诉我们等待可能会损害您的健康，我们将在 72 小时内做出决定。

您的医生会告知您我们的决定。有时，我们也可能致电给您。如果服务被拒，我们将在决定作出后两个工作日内通过邮件向您发送“医疗保险拒赔通知”。该通知将解释服务被全部或部分拒赔的原因，以及如果您不同意该通知，您可以采取哪些措施。在您接受服务的同时审核授权请求（这称为“并行审核”）时，我们会将副本发送给医疗服务提供者。我们将确保必要的护理不会更改或停止，直到您的医生制定出符合您医疗需求的护理计划。

更多信息，请参阅 会员手册 或与您的提供商联系。

如果您的医疗服务提供者在为您提供护理之前未能获得事先授权，他们必须在服务结束后 30 天内向我们发送申请。我们将审核该申请并决定是否批准。有些手术需要提前获得批准，但在某些情况下，如果您的医生在手术前未能提交事先授权申请，他们可以在手术后发送申请，我们将进行审核。

如果您接受了服务，但在提供服务时没有资格享受福利，但现在您已获得该日期的保险，则您的提供商必须在资格获得批准之日起 60 天内向我们发送请求。

如果我们批准、更改或拒绝该请求，我们将在 30 天内通知您和您的医生。

您将收到一封包含我们决定的信函。如果我们拒绝该请求，我们将向您和您的医生发送一封行动通知 (NOA) 信函。这封信函将解释拒绝的原因以及如果您不同意我们的决定，如何提出上诉。