Mga Referral at Awtorisasyon

Maaaring direktang sumangguni ang mga tagapagbigay ng ED sa mga sumusunod na espesyalista para sa mga na-refer na paggamot nang walang paunang pahintulot:

• Mga orthopedic surgeon: para sa dokumentado o pinaghihinalaang facture, sprains at strains.
• Mga pangkalahatang surgeon: para sa talamak na cholecystitis at systemic cholelithiasis.
• Mga Ophthalmologist: para sa emergency retinal detachment; mga abrasion ng corneal, paso at nananatiling mga banyagang katawan; talamak na impeksyon sa mata; at mga emergency na glaucoma.
• Pamamahala ng pananakit: para sa talamak o talamak sa talamak na lumbar at/o cervical radiculopathy.

Ang Alliance ay nagbibigay ng mga serbisyo ng Complex Case Management sa mga miyembrong may ilang malalang sakit, sakuna na diagnosis at iba pang kumplikadong medikal na isyu. Para sa buong detalye, tingnan ang Pahina ng Complex Cases.

Ang mga serbisyo ng Alliance Care Coordination ay tumutulong sa mga miyembro na may hindi gaanong masalimuot, di-klinikal na mga pangangailangan tulad ng matibay na kagamitang medikal at transportasyon. Tingnan ang Pahina ng Koordinasyon ng Pangangalaga para sa buong listahan.

Gamitin ang Form ng Referral sa Pamamahala ng Pangangalaga upang i-refer ang isang miyembro sa alinman sa mga serbisyo ng Complex Care o Care Coordination.

Ang tagapagbigay ng serbisyo ay may pananagutan sa pagkuha ng pag-apruba ng Alliance bago ang pagkakaloob ng ilang mga serbisyo.

Upang humiling ng pahintulot, kumpletuhin ang isang Form ng Authorization Request (AR). at isumite ito sa pamamagitan ng:

• Ang Alyansa Portal ng Provider.
• Fax sa 831-430-5850.
• Mail sa: Central California Alliance for Health, PO Box 660015, Scotts Valley, CA 95067-0012.

Kasama sa mga serbisyong nangangailangan ng paunang awtorisasyon, ngunit hindi limitado sa:

• Therapy sa dermatolohiya.
• Serbisyong Pangkalusugan sa Tahanan.
• MRI at hindi nakalistang CT scan.
• Paggamot sa Physical, Occupational at Speech Therapy.
• Ilang podiatric treatment
• Non-emergent outpatient na operasyon.
• IRF/ARU, SNF/LTC, RCFE, Sub-Acute, LTACH.
• Di-Emerhensiyang Medikal na Transportasyon.
• Lahat ng implants.
• Lahat ng hindi pang-emergency na pagpapaospital, maliban sa panganganak sa pagpapaanak.
• Ilang mga medikal na supply at Durable Medical Equipment (DME).
• Mga kahilingan para sa referral sa labas ng lugar, hindi kinontratang mga provider at pasilidad.
• Ang ilang mga pagbubukod ay nalalapat sa mga miyembro ng Alliance TotalCare. Para sa karagdagang detalye, tingnan ang Manwal ng Provider.
• Mga referral para sa mga serbisyong ibibigay sa labas ng lugar ng serbisyo ng Alliance, para sa lahat ng miyembro maliban sa mga miyembrong administratibo ng Medi-Cal.
• Mga kahilingan para sa referral para sa Mga miyembrong kwalipikado sa WCM CCS.
• Mga kahilingan para sa pagpapanatili at mga benepisyo sa transportasyon para sa Mga miyembrong kwalipikado sa WCM CCS.
• Medikal na nutrisyon therapy at enteral nutrisyon produkto nangangailangan ng paunang awtorisasyon.
• Mga gamot na wala sa Alliance Drug Formulary o lumampas sa limitasyon ng mga araw, edad, dami o gastos na pinapayagan bawat formulary. Mangyaring sumangguni sa Mga Serbisyo sa Botika upang matuto nang higit pa tungkol sa pagsusumite ng mga kahilingan sa paunang awtorisasyon para sa mga gamot.

Para sa karagdagang detalye, tingnan ang Manwal ng Provider at ang Patakaran sa Proseso ng Paghiling ng Awtorisasyon.

Ang programa ng Utilization Management (UM) ng Alliance ay nagpapatupad ng isang komprehensibo, pinagsama-samang proseso na aktibong:

• Sinusuri at pinamamahalaan ang paggamit ng mga mapagkukunan ng pangangalagang pangkalusugan na inihatid sa aming mga miyembro.
• Hinahabol ang mga natukoy na pagkakataon para sa pagpapabuti.

Tinitiyak ng programa ng UM na:

• Ang mga miyembro ay tumatanggap ng naaangkop na dami at kalidad ng mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan.
• Ang serbisyo ay inihahatid sa naaangkop na oras.

Ang programa ng UM ay nagpapatunay ng pantay na pag-access sa naaangkop, matipid na mapagkukunan ng pangangalagang pangkalusugan para sa lahat ng miyembro. Para sa mga layunin ng awtorisasyon, ang isang hiniling na serbisyo o kagamitang medikal ay inaprubahan kung ito ay isang sakop na benepisyo at natukoy na medikal na kinakailangan.

Ang programa ng UM ay nagbibigay ng isang maaasahang mekanismo upang suriin, subaybayan, suriin at tugunan ang mga alalahaning nauugnay sa paggamit pati na rin magrekomenda at magpatupad ng mga interbensyon upang mapabuti ang naaangkop na paggamit at paglalaan ng mapagkukunan.

Upang makamit ang naaangkop at standardized na mga desisyon, pinoproseso ng programa ng UM ang mga kahilingan gamit ang isang sistematiko, pare-parehong aplikasyon ng pamantayan sa pamamahala ng paggamit. Ang mga desisyon sa klinikal na pangangalaga ay tinutukoy ng kuwalipikado at may karanasang koponan ng UM ng Alliance gamit ang mga alituntuning nakabatay sa ebidensya na binuo at inaprubahan ng Alliance's Utilization Management Work Group (UMWG). Para sa mga pagpapasiya ng pangangailangang medikal, ginagamit ng Alliance ang pamantayang medikal na pangangailangang batay sa ebidensya sa isang hierarchy ng desisyon.

Maaaring matingnan ang mga kopya ng mga patakaran sa Pamamahala ng Alliance Utilization sa seksyong Mga Patakaran ng Alliance sa ibaba.

Hierarchy ng Desisyon

Maaaring gamitin ang alinman sa mga sumusunod na alituntunin, depende sa kahilingan. Kahit na ang isang kahilingan ay hindi nakalista bilang saklaw sa ilalim ng isa sa mga alituntuning ito, ang mga kahilingan ay susuriin pa rin para sa medikal na pangangailangan. Ang pagkakasunud-sunod ng hierarchy ay maaaring mag-iba depende sa Alliance Line of Business ng Miyembro (TotalCare, Medi-Cal, o IHSS).

1. Mga Alituntunin sa Medi-Cal na Pangangailangan sa Medikal (kapag available).
2. Mga alituntuning batay sa ebidensya, gaya ng:
   • Mga alituntunin sa pangangalaga ng MCG.
   • Mga Alituntunin ng Medicare (CMS).
3. Pamagat 22 California Codes of Regulation Division 5 pamantayan.
4. Mga alituntunin, patakaran at pamamaraan ng Alliance Health Services at Pharmacy na inaprubahan ng UMWG.
5. Mga pahayag ng pinagkasunduan at pambansang kinikilalang pamantayan ng pagsasanay.
6. Mga alituntunin na binuo ng ibang mga planong pangkalusugan.
7. Opinyon ng eksperto:
   • Mga klinikal na tagapayo na naglilingkod sa mga komite ng Alliance.
   • Sa labas ng independiyenteng pagsusuri sa medikal.
8. Para sa mga miyembrong kwalipikado sa WCM CCS:
   • Gamitin ang lahat ng kasalukuyan at naaangkop na mga alituntunin ng programa ng CCS, kabilang ang mga regulasyon ng programa ng CCS, mga liham na may numero ng CCS, at mga abiso sa impormasyon ng programa ng CCS sa pagbuo ng pamantayan para sa paggamit ng punong opisyal ng medikal ng plano o ng katumbas at iba pang tauhan ng pamamahala ng pangangalaga para sa kondisyong karapat-dapat sa CCS ng miyembro.
   • Sa mga kaso kung saan walang naaangkop na mga klinikal na alituntunin ng CCS, gumamit ng mga alituntunin na nakabatay sa ebidensya o mga protocol ng paggamot na medikal na naaangkop sa kondisyon na kwalipikado sa CCS ng miyembro.
9. Para sa IHSS lamang: Ang pamantayan sa Pagsusuri sa Paggamit ng Kalusugan ng Pag-uugali, na kilala rin bilang pamantayan sa pangangailangang medikal, ay anumang pamantayan, pamantayan, protocol, o mga alituntunin na ginagamit ng mga plano ng serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan upang aprubahan, baguhin o tanggihan ang isang kahilingan sa awtorisasyon. Ang Alliance ay hindi nag-aaplay ng pamantayan o patnubay na pagsusuri para sa paggamot sa kalusugan ng isip at mga karamdaman sa paggamit ng sangkap para sa IHSS LOB, dahil hindi kami nagsusuri o nangangailangan ng awtorisasyon para sa mga naturang serbisyo, alinman sa inaasahang pagkakataon, kasabay, o retrospective. Ang Alliance ay nag-isponsor ng isang pormal na programa sa edukasyon na ibinibigay ng nonprofit na clinical specialty association na World Professional Association for Transgender Health (WPATH) upang turuan ang mga kawani ng plano na nagsasagawa ng pagsusuri sa paggamit o gumawa ng mga pagpapasiya sa Medikal na Pangangailangan para sa mga serbisyo ng transgender. Ang Alliance ay nagbibigay ng mga pamantayan at materyales na ito sa mga provider at miyembro ng Alliance nang walang bayad. Kung gusto mong humiling ng mga libreng kopya ng mga materyal na ito, tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro ng Alliance sa 800-700-3874 (TTY: 800-735-2929 o 711). Ang Alliance ay nagsasagawa ng interrater reliability testing at nagpapatakbo ng mga ulat upang makamit ang interrater reliability pass rate na hindi bababa sa 90 porsyento. Sinusukat ng pagsusuri sa pagiging maaasahan ng interrater ang pagkakapare-pareho sa paggawa ng desisyon ng mga indibidwal na awtorisado upang matukoy kung ang mga serbisyo ay Medikal na Kinakailangan. Tingnan mo UM Policy 404-1101 – Utilization Management Program para sa karagdagang impormasyon.

Iba pang Supplemental Resources

• Mga Rekomendasyon sa Bakuna ng Advisory Committee for Immunization Practices (ACIP).
• Buod ng Mga Alituntunin sa Klinikal na Practice ng American Academy of Pediatrics
• Pamantayan sa Kaangkupan ng American College of Radiology
• American Diabetes Association
• Center for Disease Control (CDC) at Prevention
• Johns Hopkins Medicine Research
• Mga Mapagkukunan ng Klinikal na Mayo
• National Comprehensive Cancer Network: Tungkol sa Mga Alituntunin sa Clinical Practice
• American Board of Medical Specialties (ABMS)
• National Heart Lung and Blood Institute: Mga Buod ng Mga Alituntunin sa Klinikal na Practice ng US  
• US Preventive Services Task Force
• Textbook ng Orthopedics ni Wheeles
• UpToDate: Suporta sa Klinikal na Desisyon na Batay sa Katibayan
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE)
• New England Journal of Medicine (NEJM)
• Mga Sakit at Kundisyon: Medscape Reference
• NEJM Journal Watch
• Tungkol sa MEDLINE at PubMed: The Resources Guide
• Mga Sentro para sa Mga Serbisyo ng Medicare at Medicaid (CMS)
• WPATH | World Professional Association para sa Transgender Health

Ang isang medikal na liham o isang parmasyutiko na sulat ay maaari ding isang pandagdag na mapagkukunan.

• 404-1101 Attachment A Utilization Management Program Pag-apruba ng Pagsusuri ng Doc
• 404-1101 Programa sa Pamamahala ng Paggamit
• 404-1102 Pagsusuri sa Inpatient
• 404-1103 Pagtanggal ng Buhok
• 404-1108 Pagmamanman ng Labis/Nasa ilalim ng Paggamit ng Mga Serbisyo
• 404-1109 Pagbubunyag ng Proseso ng Pamamahala ng Paggamit sa Mga Provider, Miyembro, at Publiko
• 404-1110 Mga Responsibilidad at Tungkulin ng Komite sa Pamamahala ng Paggamit
• 404-1111 Proseso ng Pagtatasa sa Pamamahala ng Paggamit
• 404-1112 Medikal na Pangangailangan- Ang Kahulugan at Aplikasyon ng Probisyon ng Medikal na Pangangailangan sa Mga Kahilingan sa Awtorisasyon
• 404-1113 Panlabas na Independent Medical Review
• 404-1114 Attachment A Matrix Continuity of Care Reqs
• 404-1114 Pagpapatuloy ng Pangangalaga
• 404-1115 Terminal Illness
• 404-1201 Proseso ng Paghiling ng Awtorisasyon
• 404-1202 After-Hours Availability ng Plano o Kontratang Doktor
• 404-1203 Surgical Treament ng Varicose Veins
• 404-1204 Proseso ng Awtorisasyon ng Laparoscopy Cholecystectomy
• 404-1303 Proseso ng Paghiling ng Referral Consultation
• 404-1305 Pagsusuri at Referral ng mga Bata na Kwalipikadong Medikal sa Programa ng Mga Serbisyong Pambata ng California (CCS)
• 404-1306 Extended (Standing) Referral Authorizations
• 404-1307 Medikal na Pangalawang Opinyon
• 404-1309 Access ng Miyembro sa Self Referred Services
• 404-1310 Attachment A Mga Kinakailangan para sa Referral ng mga Miyembro sa Specialty P
• 404-1310 Proseso ng Awtorisasyon para sa Mga Referral sa Out of Area at Non-Contrac
• 404-1312 Mga Nakatayo na Referral sa mga Espesyalista sa HIV/AIDS
• 404-1313 Mga Responsibilidad ng Tagapagbigay ng Pangunahing Pangangalaga Kasama ang Pamamahala ng Kaso at Pag-promote ng Tahanang Medikal na Nakasentro sa Pasyente
• 404-1314 Mga Batang may Espesyal na Pangangailangan sa Pangangalaga sa Pangkalusugan (CSHCN)
• 404-1316 Mga Serbisyo sa Maagang Pamamagitan
• 404-1401 Sterilization Consent Protocol
• 404-1520 Pamantayan sa Araw ng Administratibo
• 404-1521 Nananatili sa Ospital Kung Saan Nangyayari ang Paglabas, Kamatayan o Paglipat sa Araw ng Pagpasok
• 404-1523 Post-partum Hospital Stays
• 404-1524 Pangmatagalang Pangangalaga para sa mga Miyembro ng Medi-Cal
• 404-1525 Attachment Isang Skilled Nursing Facility Levels of Care Matrix
• 404-1525 Patakaran sa Programa ng Skilled Nursing para sa Medi-Cal
• 404-1526 Paglalaan ng Ospital o mga Skilled Nursing Facility Sitters para sa mga Miyembro ng Alyansang May Kapansanan sa Pag-iisip
• 404-1527 Palliative Care
• 404-1528 Pang-adulto na Complex Case Management
• 404-1529 Benepisyo ng Programa sa Paghahatid ng Pagkain Pagkatapos ng Paglabas
• 404-1530 Pamamahala ng Pediatric Complex Case
• 404-1601 Attachment A DME Authorization Matrix Providers
• 404-1601 Awtorisasyon ng Durable Medical Equipment (DME).
• 404-1603 Mga Awtorisasyon sa Medical Supplies
• 404-1605 Mga Alituntunin sa Awtorisasyon ng Wheelchair
• 404-1609 Negative Pressure Wound Therapy Pumps
• 404-1611 Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) Unit Authorization Review Process
• 404-1612 Proseso ng Awtorisasyon ng mga Yunit ng BiPAP at CPAP
• 404-1613 Proseso ng Pagsusuri ng Kahilingan sa Pag-aangat ng mga upuan ng Awtorisasyon
• 404-1614 High Frequency Chest Wall Oscillation Devices (Vest) Authorization
• 404-1615 Mga Nebulizer
• 404-1617 Mga Alituntunin sa Foot Orthotic at Prosthetic Appliances
• 404-1618 Compression Garments
• 404-1702 Probisyon ng Mga Serbisyo sa Pagpaplano ng Pamilya sa mga Miyembro
• 404-1703 Mga Miyembro ng Alyansa na may Mga Benepisyo sa Beterano
• 404-1704 Attachment A Medical Clearance para sa Dental Anesthesia
• 404-1704 Attachment_B_PA_TAR_Reimbursement Mga Sitwasyon
• 404-1704 Dental Anesthesia para sa mga Miyembro ng Alliance Medi-Cal
• 404-1705 Mga Serbisyo sa Ngipin para sa mga Miyembro ng Medi-Cal
• 404-1706 Mga Alituntunin sa Physical Therapy
• 404-1707 Mga Serbisyo sa Acupuncture para sa mga Miyembro ng Medi-Cal
• 404-1708 Mga Serbisyo sa Chiropractic
• 404-1709 Therapies para sa Knox Keene Lines of Business
• 404-1710 Pediatric Therapies para sa mga Tatanggap ng Medi-Cal
• 404-1711 Pag-aaral sa Pagtulog (Polysomnopraphy/Sleep Disorder Testing) Awtorisasyon
• 404-1712 Biofeedback Training para sa Urinary Incontinence
• 404-1713 Electromyography, Nerve Conduction Studies
• 404-1714 Pagsusuri sa Teknolohiya
• 404-1715 Genetic Testing
• 404-1716 Epidermal Nerve Fiber Density Studies
• 404-1719 Pangangalaga sa Kalusugan sa Tahanan
• 404-1720 Phase II Cardiac Rehabilitation Services
• 404-1720 Pribadong Tungkulin sa Nursing EPSDT Benepisyo
• 404-1721 Antepartum Fetal Surveillance
• 404-1723 Major Organ Transplant Authorization Process
• 404-1724 Transportasyon sa Ospital mula sa Tanggapan ng PCP
• 404-1725 Hindi Medikal na Transportasyon
• 404-1726 Non-Emergency na Medikal na Transportasyon
• 404-1727 Probisyon ng Telehealth Services sa mga Miyembro ng Alliance
• 404-1728 Mga Produkto at Serbisyong Contraceptive
• 404-1729 Mga Serbisyo sa Rehabilitasyon ng Pulmonary
• 404-1730 Medikal na Nutrisyon Therapy
• 404-1731 Paggamot na Tinulungan ng Gamot
• 404-1732 Pagpapanatili at Transportasyon para sa mga Miyembrong may Kwalipikadong CCS
• 404-1733 Kabuuang Pinagsanib na Pagpapalit
• 404-1734 Allergy Immunotherapy
• 404-1734 Attachment A: Immunotherapy Authorization Request Checklist
• 404-1735 Pangmatagalang Panlabas na Pagsubaybay sa Kaganapan ng Cardiac
• 404-1736 Patuloy na Pagsubaybay sa Glucose
• 404-1737 Panniculectomy at Iba Pang Lipectomy
• 404-1738 Community Health Worker Services
• 404-1739 Mga Serbisyo ng Doula
• 404-1743 Pasilidad ng Intermediate Care/Developmental Disabled Homes
• 404-1744 System Control Policy
• 404-1745 Patakaran sa Sumusuporta sa Komunidad para sa Mga Pagkaing Iniayon sa Medikal
• 404-1746 Patakaran sa Sinusuportahan ng Komunidad para sa Mga Deposito sa Pabahay
• 404-1747 Patakaran sa Sinusuportahan ng Komunidad para sa Mga Serbisyo sa Pag-navigate sa Transisyon ng Pabahay