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추천 및 승인

그만큼 얼라이언스 추천 상담 요청 프로세스 정책 연맹 회원을 전문 1차 의료 제공자에게 의뢰하기 위한 요구 사항 및 절차를 다룹니다.

대부분의 경우 추천 제공자는 다음을 통해 Alliance에 추천 상담 요청을 제출해야 합니다. 공급자 포털, 추천을 승인하기 위해. 자세한 내용은 정책 문서를 참고하세요.

다음과 같은 특별한 경우에는 사전 승인이 필요하지 않습니다.

모든 회원은 자신에게 응급 상황이 발생했다는 회원의 믿음에 따라 응급 서비스를 위해 스스로 응급실(ED)에 의뢰할 수 있습니다.
확실한 응급실에서 전문의에게 의뢰.
모든 회원은 가족 계획 및 민감한 서비스를 스스로 추천할 수 있습니다.

Alliance는 Jiva라는 플랫폼을 사용하여 온라인으로 권한 및 추천을 입력하고 관리합니다. 자세한 내용은 다음을 방문하세요. Jiva FAQ 페이지.

모두 확장

응급실로부터의 의뢰

ED 제공자는 사전 승인 없이 참조된 치료에 대해 다음 전문의에게 직접 의뢰할 수 있습니다.

정형외과 의사: 골절, 염좌 및 좌상이 문서로 기록되어 있거나 의심되는 경우.
일반 외과 의사: 만성 담낭염 및 전신 담석증.
안과의사: 응급 망막 박리의 경우; 각막 찰과상, 화상 및 잔류 이물질; 급성 안구 감염; 녹내장 응급 상황.
통증 관리: 급성 또는 만성 요추 및/또는 경추 신경근병증의 급성용.

복잡한 사례 관리 및 치료 조정을 위한 추천

Alliance는 특정 만성 질환, 치명적인 진단 및 기타 복잡한 의료 문제가 있는 회원에게 복잡한 사례 관리 서비스를 제공합니다. 자세한 내용은 다음을 참조하세요. 복잡한 사례 페이지.

Alliance Care Coordination 서비스는 내구성 있는 의료 장비 및 운송과 같이 덜 복잡하고 비임상적인 요구 사항이 있는 회원을 돕습니다. 참조 진료 조정 페이지 전체 목록을 보려면.

사용 케어 관리 추천 양식 회원을 복합 케어 또는 케어 조정 서비스에 추천하는 것입니다.

사전 승인

서비스 제공업체는 특정 서비스를 제공하기 전에 Alliance 승인을 얻을 책임이 있습니다.

승인을 요청하려면 다음을 작성하세요. 승인 요청(AR) 양식 다음을 통해 제출하세요.

얼라이언스 공급자 포털.
831-430-5850으로 팩스를 보내세요.
우편 주소: Central California Alliance for Health, PO Box 660015, Scotts Valley, CA 95067-0012.

사전 승인이 필요한 서비스에는 다음이 포함되지만 이에 국한되지는 않습니다.

피부과 치료.
가정 건강 서비스.
MRI 및 비공개 CT 스캔.
물리치료, 작업치료, 언어치료.
일부 족부 치료
비응급 외래환자 수술.
IRF/ARU, SNF/LTC, RCFE, 아급성, LTACH.
비응급 의료 수송.
모든 임플란트.
산부인과적 분만을 제외한 모든 비응급 입원.
일부 의료용품 및 내구성 의료장비(DME)
지역 외부, 계약되지 않은 제공자 및 시설에 대한 추천 요청.
Alliance TotalCare 회원에게는 일부 예외가 적용됩니다. 자세한 내용은 공급자 매뉴얼.
Medi-Cal 관리 회원을 제외한 모든 회원에게 Alliance 서비스 지역 외부에서 제공되는 서비스 추천.
추천 요청 WCM CCS 적격 회원.
에 대한 유지보수 및 운송혜택 요청 WCM CCS 적격 회원.
의료 영양 요법 및 장관 영양 제품 사전 승인이 필요합니다.
Alliance Drug Formulary에 없는 약물이거나, 처방집당 허용되는 일수, 연령, 수량 또는 비용 한도를 초과하는 약물. 다음을 참조하십시오. 약국 서비스 약물에 대한 사전 승인 요청 제출에 대해 자세히 알아보세요.

자세한 내용은 다음을 참조하세요. 공급자 매뉴얼 그리고 승인 요청 프로세스 정책.

활용도 관리

Alliance의 Utilization Management(UM) 프로그램은 다음을 적극적으로 수행하는 포괄적이고 통합된 프로세스를 구현합니다.

회원들에게 제공되는 의료 자원의 활용도를 평가하고 관리합니다.
확인된 개선 기회를 추구합니다.

UM 프로그램은 다음을 보장합니다.

회원은 적절한 양과 질의 의료 서비스를 받습니다.
서비스는 적절한 시간에 제공됩니다.

UM 프로그램은 모든 회원이 적절하고 비용 효과적인 의료 자원에 대한 공평한 접근을 확인합니다. 승인 목적으로, 요청한 서비스 또는 의료 장비는 보장되는 혜택이고 의학적으로 필요하다고 판단되는 경우 승인됩니다.

UM 프로그램은 활용도 관련 문제를 검토, 모니터링, 평가 및 해결할 뿐만 아니라 적절한 활용도와 리소스 할당을 개선하기 위한 개입을 권장하고 구현하는 신뢰할 수 있는 메커니즘을 제공합니다.

적절하고 표준화된 결정을 내리기 위해 UM 프로그램은 체계적이고 일관된 이용 관리 기준을 적용하여 요청을 처리합니다. 임상 치료 결정은 Alliance의 자격을 갖춘 숙련된 UM 팀이 Alliance의 이용 관리 실무 그룹(UMWG)에서 개발 및 승인한 근거 기반 지침을 사용하여 결정합니다. 의학적 필요성 결정의 경우, Alliance는 근거 기반 의학적 필요성 기준을 의사결정 계층 구조에 적용합니다.

제휴 활용 관리 정책의 사본은 아래 제휴 정책 섹션에서 볼 수 있습니다.

결정 계층

요청에 따라 다음 지침 중 하나를 사용할 수 있습니다. 요청이 이러한 지침 중 하나에 해당하지 않더라도 의료적 필요성에 대한 검토는 계속 진행됩니다. 계층 구조의 순서는 회원의 제휴 사업 부문(TotalCare, Medi-Cal 또는 IHSS)에 따라 다를 수 있습니다.

Medi-Cal 의학적 필요성 지침(이용 가능한 경우).
다음과 같은 증거 기반 지침:
- MCG 관리 지침.
- 메디케어(CMS) 지침.
제목 22 캘리포니아 규정 코드 부문 5 기준.
UMWG에서 승인한 Alliance Health Services and Pharmacy의 지침, 정책 및 절차입니다.
합의문 및 국가가 인정하는 실무 표준.
다른 건강 플랜에서 개발한 지침.
전문가의 의견:
- Alliance 위원회에서 활동하는 임상 자문가입니다.
- 외부 독립적인 의료 검토.
WCM CCS 적격 회원의 경우:
- CCS 프로그램 규정, CCS 번호 문자, CCS 프로그램 정보 통지를 포함하여 현재 적용 가능한 모든 CCS 프로그램 지침을 사용하여 플랜의 최고 의료 책임자 또는 동등한 사람 및 기타 치료 관리 직원이 회원의 CCS 적격 상태에 대해 사용할 기준을 개발하십시오.
- 적용 가능한 CCS 임상 지침이 존재하지 않는 경우 회원의 CCS 적격 상태에 따라 의학적으로 적절한 증거 기반 지침 또는 치료 프로토콜을 사용하십시오.
IHSS에만 해당: 행동 건강 이용 검토 기준(의학적 필요성 기준이라고도 함)은 의료 서비스 계획에서 승인, 수정 또는 승인 요청을 거부하는 데 사용하는 모든 기준, 표준, 프로토콜 또는 지침입니다. Alliance는 IHSS LOB에 대한 정신 건강 및 약물 사용 장애 치료에 대한 기준이나 지침 검토를 적용하지 않습니다. 이러한 서비스에 대한 승인을 전향적으로, 동시에 또는 소급적으로 검토하거나 요구하지 않기 때문입니다. Alliance는 비영리 임상 전문 협회인 World Professional Association for Transgender Health(WPATH)에서 제공하는 공식 교육 프로그램을 후원하여 트랜스젠더 서비스에 대한 이용 검토 또는 의학적 필요성 결정을 수행하는 계획 직원을 교육합니다. Alliance는 이러한 기준과 자료를 제공자와 Alliance 회원에게 무료로 제공합니다. 이러한 자료의 무료 사본을 요청하려면 Alliance 회원 서비스 800-700-3874(TTY: 800-735-2929 또는 711)로 전화하십시오. 연합은 최소 90%의 평가자 간 신뢰도 통과율을 달성하기 위해 평가자 간 신뢰도 테스트를 실시하고 보고서를 작성합니다. 평가자 간 신뢰도 테스트는 의료 서비스 필요성 여부를 판단할 권한이 있는 담당자의 의사 결정 일관성을 측정합니다. 자세한 내용은 다음을 참조하십시오. UM 정책 404-1101 – 이용 관리 프로그램 자세한 내용은.

연맹 활용 기준

기타 보충 자료

의료 편지나 약사 편지도 보충 자료가 될 수 있습니다.

제휴 활용 관리 정책

제공업체 서비스에 문의

일반적인	831-430-5504
청구 청구 질문, 청구 상태, 일반 청구 정보	831-430-5503
승인 일반 승인 정보 또는 질문	831-430-5506
승인 상태 제출된 승인 상태 확인	831-430-5511
약국 승인, 일반 약국 정보 또는 질문	831-430-5507