Kev Xa Mus thiab Kev Tso Cai

Cov kws kho mob ED tuaj yeem xa ncaj qha mus rau cov kws kho mob tshwj xeeb hauv qab no rau cov kev kho mob uas tsis tau tso cai ua ntej:

• Orthopedic kws phais: rau cov ntaub ntawv los yog xav tias qhov tseeb, sprains thiab hom.
• Cov kws phais mob dav dav: rau mob cholecystitis thiab systemic cholelithiasis.
• Ophthalmologists: rau thaum muaj xwm ceev retinal detachment; corneal abrasions, hlawv thiab khaws cia txawv teb chaws lub cev; mob ocular kab mob; thiab glaucoma xwm ceev.
• Kev tswj qhov mob: rau mob hnyav lossis mob hnyav ntawm lub lumbar ntev thiab / lossis ncauj tsev menyuam radiculopathy.

Lub Alliance muab cov kev pabcuam Complex Case Management rau cov tswv cuab uas muaj qee yam mob ntev, kev kuaj mob hnyav thiab lwm yam teeb meem kho mob nyuaj. Yog xav paub ntxiv, saib lub Nplooj Case.

Alliance Care Coordination cov kev pab cuam pab cov tswv cuab uas tsis tshua muaj kev xav tau, tsis yog kev kho mob xws li cov khoom siv kho mob ntev thiab kev thauj mus los. Saib cov Nplooj ntawv saib xyuas kev sib koom tes rau ib daim ntawv teev tag nrho.

Siv lub cuab yeej Daim Ntawv Qhia Txog Kev Tswj Xyuas Kev Kho Mob xa ib tug tswv cuab mus rau cov kev pabcuam Complex Care lossis Care Coordination.

Tus neeg muab kev pabcuam yog lub luag haujlwm kom tau txais kev pom zoo Alliance ua ntej muab qee yam kev pabcuam.

Txhawm rau thov kev tso cai, ua kom tiav ib qho Daim Ntawv Thov Kev Tso Cai (AR). thiab xa nws los ntawm:

• Lub Alliance Kws Kho Mob Lub Chaw Tswj Xyuas Tswvcuab Cov Ntaub Ntawv.
• Fax rau 831-430-5850.
• Xa ntawv mus rau: Central California Alliance for Health, PO Box 660015, Scotts Valley, CA 95067-0012.

Cov kev pabcuam uas xav tau kev tso cai ua ntej suav nrog, tab sis tsis txwv rau:

• Kev kho mob dermatology.
• Kev Pabcuam Hauv Tsev.
• MRI thiab CT scans tsis muaj npe.
• Kev kho mob lub cev, kev kho mob ua haujlwm, thiab kev kho lus.
• Qee qhov kev kho mob podiatric
• Kev phais mob sab nraud tsis tshwm sim.
• IRF/ARU, SNF/LTC, RCFE, Sub-Acute, LTACH.
• Kev Thauj Mus Los Kho Mob Tsis Yog Xwm Ceev.
• Tag nrho cov implants.
• Txhua qhov kev pw hauv tsev kho mob uas tsis yog xwm txheej ceev, tshwj tsis yog kev yug menyuam.
• Qee cov khoom siv kho mob thiab Cov Khoom Siv Kho Mob Siv Tau Ntev (DME).
• Cov kev thov kom xa mus rau cov chaw muab kev pab thiab cov chaw kho mob sab nraud thaj chaw, uas tsis tau cog lus.
• Muaj qee qhov kev zam rau cov tswv cuab ntawm Alliance TotalCare. Yog xav paub ntxiv, mus saib Phau Ntawv Rau Tus Kws Kho Mob.
• Kev xa mus rau cov kev pabcuam uas yuav tsum tau muab rau sab nraud ntawm thaj chaw pabcuam Alliance, rau txhua tus tswvcuab tshwj tsis yog Medi-Cal cov tswvcuab.
• Thov xa mus rau WCM CCS-cov tswv cuab tsim nyog.
• Thov kev pab tu thiab kev thauj mus los rau WCM CCS-cov tswv cuab tsim nyog.
• Kev kho mob noj haus thiab cov khoom noj khoom haus enteric xav tau kev tso cai ua ntej.
• Cov tshuaj uas tsis nyob hauv Alliance Drug Formulary lossis tshaj qhov txwv ntawm hnub, hnub nyoog, qhov ntau lossis tus nqi tso cai rau ib daim ntawv teev tshuaj. Thov saib Kev Pabcuam Pharmacy kom paub ntau ntxiv txog kev xa cov ntawv thov kev tso cai ua ntej rau cov tshuaj.

Yog xav paub ntxiv, saib cov Phau Ntawv Rau Tus Kws Kho Mob thiab Kev Tso Cai Thov Txheej Txheem Txoj Cai.

Alliance's Utilization Management (UM) qhov kev pab cuam siv cov txheej txheem ua tiav, kev sib koom ua ke uas nquag:

• Ntsuam xyuas thiab tswj kev siv cov kev pab kho mob xa mus rau peb cov tswv cuab.
• Kev tshawb nrhiav pom cov cib fim rau kev txhim kho.

Qhov kev pab cuam UM xyuas kom meej tias:

• Cov tswv cuab tau txais qhov tsim nyog kom muaj nuj nqis thiab cov kev pab kho mob zoo.
• Kev pabcuam raug xa tuaj raws sijhawm.

Qhov kev pab cuam UM txheeb xyuas qhov sib npaug rau kev saib xyuas kev noj qab haus huv uas tsim nyog, muaj txiaj ntsig zoo rau txhua tus tswv cuab. Rau lub hom phiaj kev tso cai, ib qho kev thov lossis cov khoom siv kho mob tau pom zoo yog tias nws yog cov txiaj ntsig tau txais kev pab thiab txiav txim siab tias yuav tsum tau kho mob.

UM qhov kev pab cuam muab cov txheej txheem txhim khu kev qha los tshuaj xyuas, saib xyuas, tshuaj xyuas thiab daws cov teeb meem ntsig txog kev siv hluav taws xob nrog rau kev pom zoo thiab siv cov kev cuam tshuam los txhim kho kev siv thiab kev faib cov peev txheej.

Yuav kom ua tiav cov kev txiav txim siab tsim nyog thiab raws li tus qauv, qhov kev pab cuam UM ua cov kev thov siv cov txheej txheem kev tswj hwm kev siv. Cov kev txiav txim siab txog kev kho mob raug txiav txim siab los ntawm pab pawg UM uas tsim nyog thiab muaj kev paub dhau los siv cov lus qhia raws li pov thawj uas tau tsim thiab pom zoo los ntawm Pab Pawg Tswj Xyuas Kev Siv (UMWG) ntawm Alliance. Rau kev txiav txim siab txog kev tsim nyog kho mob, Alliance siv cov txheej txheem kev tsim nyog kho mob raws li pov thawj hauv kev txiav txim siab.

Cov ntawv luam ntawm Alliance Utilization Management txoj cai tuaj yeem saib hauv Alliance Txoj Cai hauv qab no.

Kev txiav txim siab Hierarchy

Tej cov lus qhia hauv qab no yuav siv tau, nyob ntawm seb koj thov li cas. Txawm tias ib qho lus thov tsis tau teev raws li ib qho ntawm cov lus qhia no los xij, cov lus thov tseem yuav raug tshuaj xyuas seb puas tsim nyog kho mob. Qhov kev txiav txim ntawm qib kev cai yuav txawv nyob ntawm seb Cov Tswv Cuab ntawm Lub Koom Haum Kab Lag Luam (TotalCare, Medi-Cal, lossis IHSS).

1. Medi-Cal Cov Lus Qhia Txog Kev Kho Mob (thaum muaj).
2. Cov txheej txheem ua pov thawj, xws li:
   • MCG cov txheej txheem saib xyuas.
   • Medicare (CMS) Cov Lus Qhia.
3. Title 22 California Codes of Regulation Division 5 cov qauv.
4. Cov lus qhia, cov cai thiab cov txheej txheem ntawm Alliance Health Services thiab Pharmacy uas tau pom zoo los ntawm UMWG.
5. Cov lus pom zoo thiab teb chaws lees paub cov qauv kev coj ua.
6. Cov lus qhia tsim los ntawm lwm cov phiaj xwm kev noj qab haus huv.
7. Cov kws tshaj lij kev xav:
   • Cov kws pab tswv yim kho mob ua haujlwm rau pawg Alliance.
   • Kev tshuaj xyuas kev kho mob sab nraud.
8. Rau WCM CCS-cov tswv cuab tsim nyog:
   • Siv tag nrho cov txheej txheem CCS tam sim no thiab siv tau, suav nrog CCS cov cai tswjfwm, CCS tus lej lej, thiab CCS cov ntaub ntawv qhia txog kev pabcuam hauv kev tsim cov txheej txheem rau kev siv los ntawm lub hom phiaj tus thawj saib xyuas kev noj qab haus huv lossis qhov sib npaug thiab lwm tus neeg ua haujlwm saib xyuas rau tus tswvcuab CCS-kev tsim nyog.
   • Hauv cov xwm txheej uas tsis muaj cov txheej txheem kho mob CCS, siv pov thawj cov lus qhia lossis cov txheej txheem kho mob uas tsim nyog rau tus tswv cuab CCS-kev tsim nyog.
9. Rau IHSS xwb: Cov qauv tshuaj xyuas kev siv ntawm Behavioral Health, tseem hu ua cov qauv tshuaj xav tau kev kho mob, yog txhua yam qauv, cov qauv, cov txheej txheem, lossis cov lus qhia uas siv los ntawm cov phiaj xwm kev pabcuam kev kho mob los pom zoo, hloov kho lossis tsis lees txais kev thov kev tso cai. Lub Alliance tsis siv cov qauv lossis kev tshuaj xyuas cov lus qhia rau kev kho mob hlwb thiab kev siv tshuaj yeeb rau IHSS LOB, vim peb tsis tshuaj xyuas lossis xav tau kev tso cai rau cov kev pabcuam no, txawm tias yav tom ntej, tib lub sijhawm, lossis rov qab los. Lub Alliance txhawb nqa ib qho kev kawm raug cai uas muab los ntawm lub koom haum tshwj xeeb hauv kev kho mob tsis muaj txiaj ntsig World Professional Association for Transgender Health (WPATH) los qhia cov neeg ua haujlwm hauv phiaj xwm uas ua kev tshuaj xyuas kev siv lossis txiav txim siab txog Kev Xav Tau Kev Kho Mob rau cov kev pabcuam transgender. Lub Alliance muab cov qauv thiab cov ntaub ntawv no rau cov neeg muab kev pabcuam thiab cov tswv cuab ntawm Alliance yam tsis tau them nqi. Yog tias koj xav thov cov ntawv theej dawb ntawm cov ntaub ntawv no, hu rau Alliance's Member Services ntawm 800-700-3874 (TTY: 800-735-2929 lossis 711). Lub Alliance ua qhov kev sim kev ntseeg tau ntawm intertrater thiab khiav cov ntawv qhia kom ua tiav qhov kev ntseeg tau ntawm intertrater tsawg kawg yog 90 feem pua. Kev ntsuam xyuas kev ntseeg siab ntawm Interrater ntsuas qhov sib xws hauv kev txiav txim siab los ntawm cov tib neeg uas tau tso cai los txiav txim siab seb cov kev pabcuam puas tsim nyog kho mob. Saib Txoj Cai UM 404-1101 - Kev Tswj Xyuas Kev Siv yog xav paub ntau ntxiv.

Lwm Cov Kev Pab Ntxiv

• Pawg Neeg Tawm Tswv Yim rau Kev Txhaj Tshuaj Tiv Thaiv Kab Mob (ACIP) Cov Lus Pom Zoo
• American Academy of Pediatrics Clinical Practice Guidelines Summary
• American College of Radiology Appropriateness Criteria
• American Diabetes Association
• Center for Disease Control (CDC) thiab Kev Tiv Thaiv
• Johns Hopkins Tshuaj Tshawb Fawb
• Mayo Clinical Resources
• National Comprehensive Cancer Network: Hais Txog Cov Kev Qhia Txog Kev Kho Mob
• American Board of Medical Specialties (ABMS)
• National Heart Lung and Blood Institute: US Clinical Practice Guidelines Summaries  
• Teb Chaws Asmeskas Tiv Thaiv Kev Pabcuam Task Force
• Wheeless' Phau ntawv ntawm Orthopedics
• UpToDate: Cov ntaub ntawv pov thawj-raws li kev txiav txim siab kho mob
• National Institute for Health thiab Care Excellence (NICE)
• New England Journal of Medicine (NEJM)
• Kab Mob & Cov Mob: Medscape Reference
• NEJM Journal Watch
• Txog MEDLINE thiab PubMed: Phau Ntawv Qhia Txog Kev Pabcuam
• Chaw rau Medicare & Medicaid Services (CMS)
• WPATH | Lub Koom Haum Thoob Ntiaj Teb rau Kev Noj Qab Haus Huv ntawm Cov Neeg Hloov Poj Niam

Tsab ntawv kho mob lossis tsab ntawv kws muag tshuaj kuj yuav yog ib qho kev pab ntxiv.

• 404-1101 Txuas A Utilization Management Program Doc Review pom zoo
• 404-1101 Utilization Management Program
• 404-1102 Inpatient Review
• 404-1103 Kev tshem tawm plaub hau
• 404-1108 Kev Saib Xyuas Kev Tshaj Tawm / Hauv Kev Siv Cov Kev Pabcuam
• 404-1109 Kev Tshaj Tawm Txog Kev Tswj Xyuas Kev Siv Siv rau cov neeg muab kev pab, cov tswv cuab, thiab cov pej xeem
• 404-1110 Pab Pawg Tswj Xyuas Kev Siv Siv Lub Luag Haujlwm thiab Kev Ua Haujlwm
• 404-1111 Kev Ntsuam Xyuas Kev Tswj Xyuas Kev Siv
• 404-1112 Kev Xav Tau Kho Mob- Lub Ntsiab Lus thiab Kev Thov Kev Pab Kho Mob rau Kev Thov Kev Tso Cai
• 404-1113 External Independent Medical Review
• 404-1114 Daim Ntawv Txuas A Matrix Kev Txuas Ntxiv ntawm Kev Saib Xyuas
• 404-1114 Kev Saib Xyuas Txuas Ntxiv
• 404-1115 Terminal Mob
• 404-1201 Daim Ntawv Thov Kev Tso Cai
• 404-1202 Tom Qab Sijhawm Muaj Kev Npaj lossis Tus Kws Kho Mob Daim Ntawv Cog Lus
• 404-1203 Kev Kho Mob ntawm Varicose Veins
• 404-1204 Laparoscopy Cholecystectomy Tso Cai Txheej Txheem
• 404-1303 Xa mus rau Kev Sib Tham Thov Txheej Txheem
• 404-1306 Extended (Sawv) Kev tso cai xa mus
• 404-1307 Kev Kho Mob Thib Ob Kev Xav
• 404-1308 Kev Tswj Xyuas Kev Kho Mob Zoo Dua
• 404-1309 Tus Tswv Cuab Nkag Mus Rau Cov Kev Pab Qhia Tus Kheej
• 404-1310 Txuas A Yuav Tsum Tau Xa Mus Rau Cov Tswv Cuab Tshwj Xeeb P
• 404-1310 Cov Txheej Txheem Kev Tso Cai rau Kev xa mus rau sab nraud thiab tsis yog-Contrac
• 404-1312 Kev xa mus rau Cov Kws Kho Mob HIV/AIDS
• 404-1313 Lub luag haujlwm ntawm Tus Saib Xyuas Kev Pabcuam Tseem Ceeb suav nrog Kev Tswj Xyuas Tus Kheej thiab Kev Txhawb Nqa Cov Neeg Mob Hauv Tsev Kho Mob
• 404-1401 Sterilization Consent Protocol
• 404-1520 Cov Txheej Txheem Hnub Ua Haujlwm
• 404-1521 Lub Tsev Kho Mob Nyob Qhov Tshab Tawm, Tuag lossis Hloov Pauv tshwm sim rau hnub nkag
• 404-1523 Post-partum Hospital Stays
• 404-1524 Kev Saib Xyuas Lub Sij Hawm Ntev rau Medi-Cal Cov Tswv Cuab
• 404-1525 Attachment A Skilled Nursing Facility Levels of Care Matrix
• 404-1525 Txoj Cai Pabcuam Saib Xyuas Neeg Mob Txawj Ntse rau Medi-Cal
• 404-1527 Palliative Care
• 404-1601 Txuas A DME Tso Cai Matrix Muab Kev Pab
• 404-1601 Cov Khoom Siv Kho Mob Ntev (DME) Tso Cai
• 404-1603 Kev Tso Cai Khoom Siv Kho Mob
• 404-1605 Cov Lus Qhia Tso Cai Rau Lub Rooj Zaum
• 404-1609 Negative Pressure Wound Therapy Pumps
• 404-1613 Rooj Tog Lift Chairs Tso Cai Thov Kev Tshawb Fawb
• 404-1614 High Frequency Chest Wall Oscillation Devices (Vest) Tso Cai
• 404-1617 Foot Orthotic and Prosthetic Appliances Guidelines
• 404-1618 Compression Garments
• 404-1702 Kev Pabcuam Family Planning rau Cov Tswvcuab
• 404-1703 Alliance Cov Tswv Cuab nrog cov txiaj ntsig qub tub rog
• 404-1704 Dental Anesthesia rau Alliance Medi-Cal Cov Tswv Cuab
• 404-1705 Kev Pab Kho Hniav rau Medi-Cal Cov Tswv Cuab
• 404-1706 Cov Lus Qhia Txog Kev Kho Mob Lub Cev
• 404-1707 Cov Kev Pab Cuam Tshuam rau Medi-Cal Cov Tswv Cuab
• 404-1708 Chiropractic Services
• 404-1709 Kev Kho Mob rau Knox Keene Kab Kev Lag Luam
• 404-1710 Pediatric Therapies rau Medi-Cal Recipients
• 404-1711 Pw Study (Polysomnopraphy/Sleep Disorder Testing) Tso Cai
• 404-1712 Biofeedback Training rau Urinary Incontinence
• 404-1713 Electromyography, Nerve Conduction Studies
• 404-1714 Kev Ntsuam Xyuas Technology
• 404-1715 Kev Ntsuas Kab Mob
• 404-1716 Epidermal Nerve Fiber Density Studies
• 404-1719 Kev Kho Mob Hauv Tsev
• 404-1720 Private Duty Nursing EPSDT Nyiaj Pab
• 404-1721 Antepartum Fetal Surveillance
• 404-1723 Kev Tso Cai Hloov Lub Cev Loj Loj
• 404-1724 Tsev Kho Mob Tsheb thauj mus los ntawm PCP Office
• 404-1726 Kev Thauj Mus Los Tsis Muaj Xwm Ceev
• 404-1727 Kev Pabcuam Telehealth rau Alliance Cov Tswvcuab
• 404-1729 Pulmonary Rehabilitation Services
• 404-1731 Tshuaj Pab Kho Mob
• 404-1732 Kev Saib Xyuas thiab Kev Thauj Mus Los rau Cov Tswv Cuab nrog CCS Kev Tsim Nyog
• 404-1736 Kev soj ntsuam cov piam thaj tas li
• 404-1737 Panniculectomy & Lwm Lipectomy
• 404-1738 Community Health Worker Services
• 404-1739 Doula Services
• 404-1740 Kev Pab Kho Mob Cancer Uas Muaj Ntau Yam Sib Txawv
• 404-1741 Congregate Living Health thiab Lwm Cov Chaw Saib Xyuas Neeg Mob
• 404- 1742 Txoj Cai Hloov Pauv rau Kev Tswj Xyuas Kev Siv
• 404-1743 Intermediate Care Facility/Developmental Disabled Homes
• 404-1744 Txoj Cai Tswjfwm Systems
• 404-1745 Txoj Cai Txhawb Nqa Zej Zog rau Cov Pluas Noj Kho Mob
• 404-1746 Txoj Cai Txhawb Nqa Zej Zog rau Cov Nyiaj Tso Rau Vaj Tse
• 404-1747 Txoj Cai Txhawb Nqa Hauv Zej Zog rau Cov Kev Pabcuam Kev Taw Qhia Kev Hloov Chaw Nyob
• 404-1747 Kev Kho Mob Txog Kev Noj Qab Haus Huv Tus Cwj Pwm
• 404- 1749 Kev Txuas Ntxiv Mus Saib Xyuas Cov Tswv Cuab IHSS
• 404- 1751 Cov Lus Txhais thiab Cov Kev Cai ntawm Tsev Nyob
• 404- 1754 Kev Txuas Ntxiv Kev Saib Xyuas rau Cov Tswv Cuab D-SNP
• 404- 1755 Kev Saib Xyuas Neeg Mob, Kev Kho Mob Hauv Tsev Kho Mob thiab Kev Saib Xyuas Mus Ntev rau D-SNP
• 404- 1756 Kev Tshuaj Xyuas Kev Kho Mob Rau Cov Tswv Cuab D-SNP
• 404- 1757 Kev Npaj Tso Tawm rau Cov Tswv Cuab D-SNP
• 404- 1758 Cov Txheej Txheem Thov Kev Tso Cai rau Cov Tswv Cuab D-SNP
• 404-1761 Kev Xauj Tsev Hloov Chaw
• 404- 1810 Kev Txhawb Nqa Hauv Zej Zog Txheej Txheem Cej Luam
• 404- 1811 Qib Kev Them Nqi thiab Kev Siv Cov Qauv Kho Mob rau Kev Txiav Txim Siab Txog Kev Xav Tau Kev Kho Mob rau Cov Tswv Cuab D-SNP