Referencias y Autorizaciones

Los proveedores de servicios de urgencias pueden derivar directamente a los siguientes especialistas para los tratamientos mencionados sin autorización previa:

• Cirujanos ortopédicos: para fracturas, esguinces y torceduras documentadas o sospechadas.
• Cirujanos generales: para la colecistitis crónica y la colelitiasis sistémica.
• Oftalmólogos: para desprendimiento de retina de emergencia; abrasiones corneales, quemaduras y cuerpos extraños retenidos; infecciones oculares agudas; y emergencias por glaucoma.
• Manejo del dolor: para radiculopatía aguda o aguda sobre crónica lumbar y/o cervical.

La Alianza brinda servicios de administración de casos complejos a miembros con ciertas enfermedades crónicas, diagnósticos catastróficos y otros problemas médicos complejos. Para obtener detalles completos, consulte el Página de casos complejos.

Los servicios de Alliance Care Coordination ayudan a los miembros con necesidades no clínicas menos complejas, como equipo médico duradero y transporte. Ver el Página de coordinación de atención para obtener una lista completa.

Utilice el Formulario de derivación de gestión de la atención derivar a un miembro a los servicios de Atención Integral o de Coordinación de la Atención.

El proveedor del servicio es responsable de obtener la aprobación de la Alianza antes de proporcionar ciertos servicios.

Para solicitar autorización, complete un Formulario de solicitud de autorización (AR) y enviarlo a través de:

• La Alianza Portal del Proveedor.
• Envíe un fax al 831-430-5850.
• Envíe por correo a: Central California Alliance for Health, PO Box 660015, Scotts Valley, CA 95067-0012.

Los servicios que requieren autorización previa incluyen, entre otros:

• Terapia dermatológica.
• Servicios de salud domiciliaria.
• Resonancia magnética y tomografías computarizadas no incluidas en la lista.
• Tratamiento de fisioterapia, terapia ocupacional y logopedia.
• Algunos tratamientos podológicos
• Cirugía ambulatoria no urgente.
• IRF/ARU, SNF/LTC, RCFE, Subagudo, LTACH.
• Transporte médico no urgente.
• Todos los implantes.
• Todas las hospitalizaciones no urgentes, excepto los partos obstétricos.
• Algunos suministros médicos y equipos médicos duraderos (DME).
• Solicitudes de derivación a proveedores e instalaciones fuera del área de cobertura y sin contrato.
• Existen algunas excepciones para los miembros de Alliance TotalCare. Para obtener más información, consulte el documento. Manual del Proveedor.
• Referencias para servicios que se brindarán fuera del área de servicio de Alliance, para todos los miembros, excepto los miembros administrativos de Medi-Cal.
• Solicitudes de referencia para Miembros elegibles para WCM CCS.
• Solicitudes de beneficios de mantenimiento y transporte para Miembros elegibles para WCM CCS.
• Terapia nutricional médica y productos de nutrición enteral Requieren autorización previa.
• Medicamentos que no figuran en el Formulario de Medicamentos de la Alianza o que exceden el límite de días, edad, cantidad o costo permitido por formulario. Consulte Servicios de farmacia Para obtener más información sobre cómo presentar solicitudes de autorización previa para medicamentos.

Para más detalles, consulte el Manual del Proveedor y del Política de proceso de solicitud de autorización.

El programa de Gestión de Utilización (UM) de la Alianza implementa un proceso integral e integrado que activamente:

• Evalúa y gestiona la utilización de los recursos de atención médica entregados a nuestros miembros.
• Persigue oportunidades de mejora identificadas.

El programa UM garantiza que:

• Los miembros reciben la cantidad y calidad adecuadas de servicios de atención médica.
• El servicio se entrega en el momento adecuado.

El programa UM verifica el acceso equitativo a recursos de atención médica apropiados y rentables para todos los miembros. Para fines de autorización, un servicio o equipo médico solicitado se aprueba si es un beneficio cubierto y se determina que es médicamente necesario.

El programa UM proporciona un mecanismo confiable para revisar, monitorear, evaluar y abordar inquietudes relacionadas con la utilización, así como también recomendar e implementar intervenciones para mejorar la utilización adecuada y la asignación de recursos.

Para lograr decisiones adecuadas y estandarizadas, el programa de Gestión de la Utilización (UM) procesa las solicitudes mediante la aplicación sistemática y consistente de los criterios de gestión de la utilización. Las decisiones sobre la atención clínica son determinadas por el equipo de UM cualificado y con experiencia de la Alianza, utilizando guías basadas en la evidencia, desarrolladas y aprobadas por el Grupo de Trabajo de Gestión de la Utilización (UMWG) de la Alianza. Para determinar la necesidad médica, la Alianza utiliza criterios de necesidad médica basados en la evidencia, organizados en una jerarquía de decisiones.

Se pueden ver copias de las políticas de gestión de utilización de Alliance en la sección Políticas de Alliance a continuación.

Jerarquía de decisiones

Se podrá utilizar cualquiera de las siguientes directrices, según la solicitud. Aunque una solicitud no figure entre las cubiertas por ninguna de estas directrices, se revisará su necesidad médica. El orden de la jerarquía puede variar según la línea de negocio de la Alianza del miembro (TotalCare, Medi-Cal o IHSS).

1. Pautas de necesidad médica de Medi-Cal (cuando estén disponibles).
2. Directrices basadas en evidencia, como:
   • Pautas de cuidado del MCG.
   • Pautas de Medicare (CMS).
3. Título 22 Códigos de Regulación de California Criterios de la División 5.
4. Directrices, políticas y procedimientos de Alliance Health Services and Pharmacy aprobados por la UMWG.
5. Declaraciones de consenso y estándares de práctica reconocidos a nivel nacional.
6. Pautas desarrolladas por otros planes de salud.
7. Opinión experta:
   • Asesores clínicos que forman parte de los comités de la Alianza.
   • Revisión médica independiente externa.
8. Para miembros elegibles para WCM CCS:
   • Utilice todas las pautas actuales y aplicables del programa CCS, incluidas las regulaciones del programa CCS, las letras numeradas de CCS y los avisos informativos del programa CCS para desarrollar criterios para uso del director médico del plan o su equivalente y otro personal de administración de atención para la condición elegible para CCS del miembro.
   • En los casos en los que no existan pautas clínicas aplicables de CCS, utilice pautas basadas en evidencia o protocolos de tratamiento que sean médicamente apropiados dada la condición elegible para CCS del miembro.
9. Solo para IHSS: Los criterios de revisión de utilización de Salud Conductual, también conocidos como criterios de necesidad médica, son todos los criterios, estándares, protocolos o directrices que utilizan los planes de servicios de salud para aprobar, modificar o denegar una solicitud de autorización. La Alianza no aplica criterios ni revisiones de directrices para el tratamiento de trastornos de salud mental y por consumo de sustancias en la línea de negocio de IHSS, ya que no revisamos ni requerimos autorización para dichos servicios, ni de forma prospectiva, concurrente ni retrospectiva. La Alianza patrocina un programa de capacitación formal impartido por la asociación clínica especializada sin fines de lucro Asociación Mundial Profesional para la Salud Transgénero (WPATH) para capacitar al personal de los planes que realiza revisiones de utilización o determina la necesidad médica de los servicios para personas transgénero. La Alianza proporciona estos criterios y materiales a los proveedores y miembros de la Alianza sin costo alguno. Si desea solicitar copias gratuitas de estos materiales, llame a Servicios para Miembros de la Alianza al 800-700-3874 (TTY: 800-735-2929 o 711). La Alianza realiza pruebas de fiabilidad interevaluador y elabora informes para lograr una tasa de aprobación de fiabilidad interevaluador de al menos el 90 por ciento. Las pruebas de fiabilidad interevaluador miden la coherencia en la toma de decisiones de las personas autorizadas para determinar si los servicios son médicamente necesarios. Véase Política UM 404-1101 – Programa de Gestión de Utilización para obtener más información.

Otros recursos complementarios

• Recomendaciones de vacunas del Comité Asesor para Prácticas de Inmunización (ACIP)
• Resumen de las pautas de práctica clínica de la Academia Estadounidense de Pediatría
• Criterios de idoneidad del Colegio Americano de Radiología
• Asociación Americana de Diabetes
• Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)
• Investigación de medicina de Johns Hopkins
• Recursos clínicos de Mayo Clinic
• Red Nacional Integral del Cáncer: Acerca de las pautas de práctica clínica
• Junta Estadounidense de Especialidades Médicas (ABMS)
• Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre: Resúmenes de las directrices de práctica clínica de EE. UU.  
• Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU.
• Libro de texto de ortopedia de Wheeless
• UpToDate: apoyo a las decisiones clínicas basado en la evidencia
• Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE)
• Revista de Medicina de Nueva Inglaterra (NEJM)
• Enfermedades y afecciones: Referencia de Medscape
• Reloj del diario NEJM
• Acerca de MEDLINE y PubMed: la guía de recursos
• Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS)
• WPATH | Asociación Mundial de Profesionales para la Salud Transgénero

Una carta médica o una carta de un farmacéutico también pueden ser un recurso complementario.

• 404-1101 Adjunto A Aprobación de revisión de documentos del programa de gestión de utilización
• Programa de gestión de utilización 404-1101
• 404-1102 Revisión de pacientes hospitalizados
• 404-1103 Depilación
• 404-1108 Monitoreo de utilización excesiva o insuficiente de servicios
• 404-1109 Divulgación del proceso de gestión de utilización a proveedores, miembros y el público
• 404-1110 Responsabilidades y funciones del Comité de gestión de utilización
• 404-1111 Proceso de evaluación de la gestión de utilización
• 404-1112 Necesidad médica: definición y aplicación de la disposición de necesidad médica a las solicitudes de autorización
• 404-1113 Revisión médica independiente externa
• 404-1114 Anexo A Matriz de requisitos de continuidad de la atención
• 404-1114 Continuidad de la atención
• 404-1115 Enfermedad Terminal
• 404-1201 Proceso de solicitud de autorización
• 404-1202 Disponibilidad del médico contratado o del plan fuera del horario de atención
• 404-1203 Tratamiento Quirúrgico de Venas Varicosas
• 404-1204 Proceso de autorización de colecistectomía por laparoscopia
• 404-1303 Proceso de solicitud de consulta de referencia
• 404-1305 Evaluación y derivación de niños médicamente elegibles al programa de Servicios para Niños de California (CCS)
• 404-1306 Autorizaciones de derivación extendidas (permanentes)
• 404-1307 Segundas opiniones médicas
• 404-1309 Acceso de miembros a servicios autoreferidos
• 404-1310 Anexo A Requisitos para la derivación de miembros a la especialidad P
• 404-1310 Proceso de autorización para derivaciones a servicios fuera del área y sin contrato
• 404-1312 Referencias permanentes a especialistas en VIH/SIDA
• 404-1313 Responsabilidades del proveedor de atención primaria, incluida la gestión de casos y la promoción de un hogar médico centrado en el paciente
• 404-1314 Niños con Necesidades Especiales de Atención Médica (CSHCN)
• 404-1316 Servicios de intervención temprana
• 404-1401 Protocolo de consentimiento de esterilización
• 404-1520 Criterios del día administrativo
• 404-1521 Estancias hospitalarias donde se produce el alta, la muerte o el traslado el día de la admisión
• 404-1523 Estancias hospitalarias posparto
• 404-1524 Atención a largo plazo para miembros de Medi-Cal
• 404-1525 Anexo A Matriz de niveles de atención de un centro de enfermería especializada
• 404-1525 Política del programa de enfermería especializada para Medi-Cal
• 404-1526 Provisión de cuidadores de hospitales o centros de enfermería especializada para miembros de Alliance con discapacidad cognitiva
• 404-1527 Cuidados paliativos
• 404-1528 Manejo de casos complejos para adultos
• 404-1529 Beneficio del programa de entrega de comidas después del alta
• 404-1530 Manejo de casos complejos pediátricos
• 404-1601 Anexo A Proveedores de la matriz de autorización de DME
• 404-1601 Autorización de equipo médico duradero (DME)
• 404-1603 Autorizaciones de suministros médicos
• 404-1605 Pautas de autorización de sillas de ruedas
• 404-1609 Bombas de terapia de heridas de presión negativa
• 404-1611 Proceso de revisión de autorización de la unidad de estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS)
• 404-1612 Proceso de autorización de unidades BiPAP y CPAP
• 404-1613 Proceso de revisión de solicitud de autorización de sillas elevadoras de asientos
• 404-1614 Autorización de dispositivos de oscilación de la pared torácica de alta frecuencia (chaleco)
• 404-1615 Nebulizadores
• 404-1617 Pautas para aparatos ortopédicos y protésicos del pie
• 404-1618 Prendas de compresión
• 404-1702 Provisión de servicios de planificación familiar a miembros
• 404-1703 Miembros de la Alianza con beneficios para veteranos
• 404-1704 Anexo A Autorización médica para anestesia dental
• 404-1704 Anexo_B_PA_TAR_Escenarios de reembolso
• 404-1704 Anestesia dental para miembros de Alliance Medi-Cal
• 404-1705 Servicios dentales para miembros de Medi-Cal
• 404-1706 Pautas de fisioterapia
• 404-1707 Servicios de acupuntura para miembros de Medi-Cal
• 404-1708 Servicios quiroprácticos
• 404-1709 Terapias para las líneas de negocio de Knox Keene
• 404-1710 Terapias pediátricas para beneficiarios de Medi-Cal
• 404-1711 Autorización de estudio del sueño (polisomnoprafia/pruebas de trastornos del sueño)
• 404-1712 Entrenamiento de biorretroalimentación para la incontinencia urinaria
• 404-1713 Electromiografía, estudios de conducción nerviosa
• 404-1714 Evaluación de Tecnología
• 404-1715 Pruebas genéticas
• 404-1716 Estudios de densidad de fibras del nervio epidérmico
• 404-1719 Atención médica domiciliaria
• 404-1720 Servicios de rehabilitación cardíaca fase II
• 404-1720 Beneficio EPSDT de enfermería privada
• 404-1721 Vigilancia fetal anteparto
• 404-1723 Proceso de autorización de trasplante de órganos importantes
• 404-1724 Transporte hospitalario desde la oficina del PCP
• 404-1725 Transporte no médico
• 404-1726 Transporte médico que no sea de emergencia
• 404-1727 Provisión de servicios de telesalud a miembros de la Alianza
• 404-1728 Productos y servicios anticonceptivos
• 404-1729 Servicios de rehabilitación pulmonar
• 404-1730 Terapia de Nutrición Médica
• 404-1731 Tratamiento asistido por medicamentos
• 404-1732 Mantenimiento y transporte para miembros con elegibilidad CCS
• 404-1733 Reemplazo total de articulaciones
• 404-1734 Inmunoterapia para alergias
• 404-1734 Anexo A: Lista de verificación de solicitud de autorización de inmunoterapia
• 404-1735 Monitoreo de eventos cardíacos externos a largo plazo
• 404-1736 Monitoreo continuo de glucosa
• 404-1737 Paniculectomía y otras lipectomías
• 404-1738 Servicios de trabajadores de salud comunitarios
• 404-1739 Servicios de Doula
• 404-1743 Centro de atención intermedia/hogares para discapacitados del desarrollo
• 404-1744 Política de control de sistemas
• 404-1745 Política de apoyo comunitario para comidas médicamente adaptadas
• 404-1746 Política de apoyo comunitario para depósitos de vivienda
• 404-1747 Política de apoyo comunitario para la transición de vivienda Servicios de navegación