Рекомендации и разрешения

Поставщики неотложной помощи могут напрямую обращаться к следующим специалистам для проведения указанного лечения без предварительного разрешения:

• Хирурги-ортопеды: при подтвержденных или подозреваемых переломах, растяжениях и вывихах.
• Общие хирурги: при хроническом холецистите.
• Офтальмологи: при экстренной отслойке сетчатки; ссадины роговицы, ожоги и остающиеся инородные тела; острые глазные инфекции; и неотложная помощь при глаукоме.
• Обезболивание: при острой или острой хронической поясничной и/или шейной радикулопатии.

Альянс предоставляет услуги комплексного ведения случаев участникам с определенными хроническими заболеваниями, катастрофическими диагнозами и другими сложными медицинскими проблемами. Полную информацию см. Страница «Сложные случаи».

Службы координации медицинского обслуживания Alliance помогают участникам плана с менее сложными неклиническими потребностями, такими как медицинское оборудование длительного пользования и транспорт. См. Страница координации ухода для полного списка.

Использовать Форма направления на ведение дела направить участника в службу комплексного ухода или в службу координации ухода. Вы можете отправить форму онлайн или отправьте это по факсу в Альянс.

Поставщик услуг несет ответственность за получение одобрения Альянса перед предоставлением определенных услуг.

Чтобы запросить авторизацию, заполните Форма запроса авторизации (AR) и отправьте его через:

• Альянс Портал провайдеров.
• Факс на номер 831-430-5850.
• Отправьте письмо по адресу: Альянс здравоохранения Центральной Калифорнии, почтовый ящик 660015, Скоттс-Вэлли, Калифорния 95067-0012.

Услуги, требующие предварительного разрешения, включают, помимо прочего:

• Лечение аллергии.
• Дерматологическая терапия.
• Медицинские услуги на дому.
• МРТ и неуказанные в списке КТ.
• Физическая, профессиональная и логопедическая терапия.
• Некоторые ортопедические методы лечения
• Неэкстренная амбулаторная хирургия.
• Все имплантаты.
• Все неэкстренные госпитализации.
• Медицинские принадлежности и DME.
• Все запросы на направление к поставщикам услуг и учреждениям, не имеющим контракта, за пределами региона.
• Направления на услуги, предоставляемые за пределами зоны обслуживания Альянса, для всех участников, за исключением административных членов Medi-Cal.
• Запросы на направление на Члены WCM CCS, имеющие право на участие в программе WCM CCS.
• Запросы на льготы по техническому обслуживанию и транспортировке для Члены WCM CCS, имеющие право на участие в программе WCM CCS.
• Лекарственный препарат, которого нет в Фармакологическом справочнике Альянса или срок действия которого превышает лимит дней, возраста, количества или стоимости, разрешенных для фармакологического справочника. Пожалуйста, обратитесь к Аптечные услуги чтобы узнать больше о подаче запросов на предварительное разрешение на лекарства.

Более подробную информацию см. Руководство поставщика и Политика процесса запроса авторизации.

Программа управления использованием (UM) Альянса реализует комплексный интегрированный процесс, который активно:

• Оценивает и управляет использованием ресурсов здравоохранения, предоставляемых нашим членам.
• Преследует выявленные возможности для улучшения.

Программа UM гарантирует, что:

• Участники получают соответствующее количество и качество медицинских услуг.
• Услуга оказывается в назначенное время.

Программа UM обеспечивает равный доступ к соответствующим и экономически эффективным ресурсам здравоохранения для всех участников. В целях авторизации запрошенная услуга или медицинское оборудование утверждается, если они являются покрываемыми льготами и признаны необходимыми с медицинской точки зрения.

Программа UM обеспечивает надежный механизм для анализа, мониторинга, оценки и решения проблем, связанных с использованием, а также для рекомендации и реализации мер по улучшению надлежащего использования и распределения ресурсов.

Для принятия правильных и стандартизированных решений программа единой системы обмена сообщениями обрабатывает запросы, используя систематическое и последовательное применение критериев управления использованием. Решения о клиническом лечении принимаются квалифицированной и опытной командой UM Альянса с использованием научно обоснованных руководств, разработанных и одобренных Комитетом по управлению использованием (UMC) Альянса. Для определения медицинской необходимости Альянс использует в иерархии решений основанные на фактических данных критерии медицинской необходимости.

Копии политик управления использованием ресурсов альянса можно просмотреть в разделе «Политики альянса» ниже.

Иерархия решений

1. Рекомендации Medi-Cal по медицинским показаниям (при наличии).
2. Рекомендации, основанные на фактических данных, такие как:
   • Рекомендации по уходу MCG.
   • Рекомендации Medicare (CMS).
3. Критерии раздела 5 раздела 5 сводов правил Калифорнии.
4. Руководства, политики и процедуры Alliance Health Services and Pharmacy
   одобрено УМК.
5. Заявления о консенсусе и национально признанные стандарты практики.
6. Рекомендации, разработанные другими планами медицинского страхования.
7. Мнение эксперта:
   • Клинические консультанты, работающие в комитетах Альянса.
   • Внешняя независимая медицинская экспертиза.
8. Для членов, имеющих право на участие в программе WCM CCS:
   • Используйте все текущие и применимые инструкции программы CCS, включая положения программы CCS, пронумерованные буквы CCS и информационные уведомления о программе CCS, при разработке критериев для использования главным медицинским директором плана или его эквивалентом и другим персоналом по управлению уходом при заболевании участника, отвечающем требованиям CCS.
   • В случаях, когда применимых клинических рекомендаций CCS не существует, используйте научно обоснованные рекомендации или протоколы лечения, которые подходят с медицинской точки зрения, учитывая состояние участника, отвечающее требованиям CCS.

Другие дополнительные ресурсы

• Рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP) в отношении вакцин
• Краткое изложение рекомендаций по клинической практике Американской академии педиатрии
• Критерии соответствия Американского колледжа радиологии
• Американская диабетическая ассоциация
• Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC)
• Медицинские исследования Джона Хопкинса
• Клинические ресурсы клиники Мэйо
• Национальная комплексная онкологическая сеть: о руководствах по клинической практике
• Американский совет медицинских специальностей (ABMS)
• Национальный институт сердца, легких и крови: Краткое изложение рекомендаций по клинической практике США  
• Целевая группа США по профилактическим услугам
• Учебник ортопедии Уилесса
• UpToDate: поддержка принятия клинических решений на основе фактических данных
• Национальный институт здравоохранения и передового опыта (NICE)
• Медицинский журнал Новой Англии (NEJM)
• Болезни и состояния: Справочник Medscape
• Журнал NEJM Watch
• О MEDLINE и PubMed: Руководство по ресурсам
• Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS)

Медицинское письмо или письмо фармацевта также могут быть дополнительным ресурсом.

• 404-1101 Приложение A. Утверждение обзора документов программы управления использованием.
• 404-1101 Программа управления использованием
• 404-1102 Обзор стационара
• 404-1103 Удаление волос
• 404-1108 Мониторинг чрезмерного/недостаточного использования услуг
• 404-1109 Раскрытие процесса управления использованием поставщикам, участникам и общественности
• 404-1110 Обязанности и функции Комитета по управлению использованием
• 404-1111 Процесс оценки управления использованием
• 404-1112 Медицинская необходимость. Определение и применение условий медицинской необходимости к запросам на авторизацию.
• 404-1113 Внешняя независимая медицинская экспертиза
• 404-1114 Приложение A. Матрица требований по непрерывности медицинского обслуживания.
• 404-1114 Непрерывность ухода
• 404-1115 Смертельная болезнь
• 404-1201 Процесс запроса авторизации
• 404-1202 Доступность врача плана или контрактного врача в нерабочее время
• 404-1203 Хирургическое лечение варикозного расширения вен
• 404-1204 Процесс получения разрешения на лапароскопическую холецистэктомию
• 404-1303 Процесс запроса на консультацию
• 404-1305 Обследование и направление детей, имеющих медицинское право на участие в программе Калифорнийской службы защиты детей (CCS)
• 404-1306 Расширенные (постоянные) разрешения на направление
• 404-1307 Второе медицинское мнение
• 404-1309 Доступ участников к самостоятельно направленным услугам
• 404-1310 Приложение A Требования для направления участников на специальность P
• 404-1310 Процесс авторизации для направления за пределы региона и без контракта
• 404-1312 Постоянные направления к специалистам по ВИЧ/СПИДу
• 404-1313 Обязанности поставщика первичной медицинской помощи, включая ведение случаев и продвижение медицинского дома, ориентированного на пациента
• 404-1314 Дети с особыми медицинскими потребностями (CSHCN)
• 404-1316 Службы раннего вмешательства
• 404-1401 Протокол согласия на стерилизацию
• 404-1520 Критерии административного дня
• 404-1521 Пребывание в больнице при выписке, смерти или переводе в день госпитализации
• 404-1523 Послеродовое пребывание в больнице
• 404-1524 Долгосрочный уход для участников Medi-Cal
• 404-1525 Приложение A. Матрица уровней оказания медицинской помощи учреждениям квалифицированного сестринского ухода
• Политика программы квалифицированного медицинского ухода 404-1525 для Medi-Cal
• 404-1526 Предоставление нянь в больницах или учреждениях квалифицированного сестринского ухода для членов Альянса с когнитивными нарушениями
• 404-1527 Паллиативная помощь
• 404-1528 Ведение сложных случаев взрослых
• 404-1529 Пособие по программе доставки еды после выписки
• 404-1530 Ведение педиатрического комплекса
• 404-1601 Приложение A Поставщики матрицы авторизации DME
• 404-1601 Разрешение на медицинское оборудование длительного пользования (DME)
• 404-1603 Разрешения на поставки медицинского назначения
• 404-1605 Руководство по авторизации инвалидных колясок
• 404-1609 Насосы отрицательного давления для лечения ран
• 404-1611 Процесс проверки разрешения на использование установки чрескожной электрической стимуляции нервов (TENS)
• 404-1612 Процесс авторизации устройств BiPAP и CPAP
• 404-1613 Процесс рассмотрения запроса на авторизацию кресел с подъемником сиденья
• 404-1614 Разрешение на высокочастотные устройства для измерения колебаний грудной клетки (жилет)
• 404-1615 Небулайзеры
• 404-1617 Рекомендации по ортопедическим и протезным устройствам стопы
• 404-1618 Компрессионное белье
• 404-1702 Предоставление услуг по планированию семьи участникам
• 404-1703 Члены Альянса с льготами для ветеранов
• 404-1704 Приложение A Медицинское разрешение на проведение стоматологической анестезии
• 404-1704 Attachment_B_PA_TAR_Сценарии возмещения
• 404-1704 Стоматологическая анестезия для участников Alliance Medi-Cal
• 404-1705 Стоматологические услуги для участников Medi-Cal
• 404-1706 Рекомендации по физиотерапии
• 404-1707 Услуги иглоукалывания для участников Medi-Cal
• 404-1708 Услуги хиропрактики
• 404-1709 Терапия для направлений бизнеса Нокса Кина
• 404-1710 Педиатрическая терапия для получателей Medi-Cal
• Разрешение на исследование сна 404-1711 (тестирование полисомнопрафии/расстройства сна)
• 404-1712 Тренинг по биологической обратной связи при недержании мочи
• 404-1713 Электромиография, исследования нервной проводимости
• 404-1714 Оценка технологий
• 404-1715 Генетическое тестирование
• 404-1716 Исследования плотности эпидермальных нервных волокон
• 404-1719 Медицинское обслуживание на дому
• 404-1720 Услуги кардиореабилитации фазы II
• 404-1720 Пособие EPSDT для частных медсестер
• 404-1721 Дородовое наблюдение за плодом
• 404-1723 Процесс получения разрешения на трансплантацию крупных органов
• 404-1724 Транспортировка в больницу из офиса PCP
• 404-1725 Немедицинский транспорт
• 404-1726 Неэкстренная медицинская транспортировка
• 404-1727 Предоставление услуг телемедицины членам Альянса
• 404-1728 Противозачаточные продукты и услуги
• 404-1729 Услуги легочной реабилитации
• 404-1730 Лечебное питание
• 404-1731 Медикаментозное лечение
• 404-1732 Техническое обслуживание и транспорт для участников, имеющих право на участие в CCS
• 404-1733 Полная замена суставов
• 404-1734 Иммунотерапия аллергии
• 404-1734 Приложение A: Контрольный список запроса на получение разрешения на иммунотерапию
• 404-1735 Долгосрочный мониторинг внешних сердечных событий
• 404-1736 Непрерывный мониторинг уровня глюкозы
• 404-1737 Панникулэктомия и другая липэктомия
• 404-1738 Служба общественных медицинских работников
• 404-1739 Услуги доулы
• 404-1743 Учреждение промежуточного ухода/дома для людей с ограниченными возможностями