Рекомендации и разрешения

Поставщики неотложной помощи могут напрямую обращаться к следующим специалистам для проведения указанного лечения без предварительного разрешения:

• Хирурги-ортопеды: при подтвержденных или подозреваемых переломах, растяжениях и вывихах.
• Общие хирурги: при хроническом холецистите и системном желчнокаменной болезни.
• Офтальмологи: при экстренной отслойке сетчатки; ссадины роговицы, ожоги и остающиеся инородные тела; острые глазные инфекции; и неотложная помощь при глаукоме.
• Обезболивание: при острой или острой хронической поясничной и/или шейной радикулопатии.

Альянс предоставляет услуги комплексного ведения случаев участникам с определенными хроническими заболеваниями, катастрофическими диагнозами и другими сложными медицинскими проблемами. Полную информацию см. Страница «Сложные случаи».

Службы координации медицинского обслуживания Alliance помогают участникам плана с менее сложными неклиническими потребностями, такими как медицинское оборудование длительного пользования и транспорт. См. Страница координации ухода для полного списка.

Использовать Форма направления на управление медицинским обслуживанием направить участника в службу комплексного ухода или службы координации ухода.

Поставщик услуг несет ответственность за получение одобрения Альянса перед предоставлением определенных услуг.

Чтобы запросить авторизацию, заполните Форма запроса авторизации (AR) и отправьте его через:

• Альянс Портал провайдеров.
• Факс на номер 831-430-5850.
• Отправьте письмо по адресу: Альянс здравоохранения Центральной Калифорнии, почтовый ящик 660015, Скоттс-Вэлли, Калифорния 95067-0012.

Услуги, требующие предварительного разрешения, включают, помимо прочего:

• Дерматологическая терапия.
• Медицинские услуги на дому.
• МРТ и неуказанные в списке КТ.
• Физиотерапия, трудотерапия и логопедическое лечение.
• Некоторые ортопедические методы лечения
• Неэкстренная амбулаторная хирургия.
• IRF/ARU, SNF/LTC, RCFE, подострый, LTACH.
• Неэкстренная медицинская транспортировка.
• Все имплантаты.
• Все неэкстренные госпитализации, за исключением акушерских родов.
• Некоторые медицинские принадлежности и медицинское оборудование длительного пользования (DME).
• Запросы на направление к поставщикам и учреждениям, находящимся за пределами региона и не имеющим контракта.
• Для участников Alliance TotalCare действуют некоторые исключения. Подробнее см. Руководство поставщика.
• Направления на услуги, предоставляемые за пределами зоны обслуживания Альянса, для всех участников, за исключением административных членов Medi-Cal.
• Запросы на направление на Члены WCM CCS, имеющие право на участие в программе WCM CCS.
• Запросы на льготы по техническому обслуживанию и транспортировке для Члены WCM CCS, имеющие право на участие в программе WCM CCS.
• Лечебное питание и продукты энтерального питания требуется предварительное разрешение.
• Препараты, которые не входят в формуляр Alliance Drug Formular или превышают лимит по количеству дней, сроку годности, количеству или стоимости, установленный формуляром. См. Аптечные услуги чтобы узнать больше о подаче запросов на предварительное разрешение на лекарственные препараты.

Более подробную информацию см. Руководство поставщика и Политика процесса запроса авторизации.

Программа управления использованием (UM) Альянса реализует комплексный интегрированный процесс, который активно:

• Оценивает и управляет использованием ресурсов здравоохранения, предоставляемых нашим членам.
• Преследует выявленные возможности для улучшения.

Программа UM гарантирует, что:

• Участники получают соответствующее количество и качество медицинских услуг.
• Услуга оказывается в назначенное время.

Программа UM обеспечивает равный доступ к соответствующим и экономически эффективным ресурсам здравоохранения для всех участников. В целях авторизации запрошенная услуга или медицинское оборудование утверждается, если они являются покрываемыми льготами и признаны необходимыми с медицинской точки зрения.

Программа UM обеспечивает надежный механизм для анализа, мониторинга, оценки и решения проблем, связанных с использованием, а также для рекомендации и реализации мер по улучшению надлежащего использования и распределения ресурсов.

Для принятия обоснованных и стандартизированных решений программа UM обрабатывает заявки, систематически и последовательно применяя критерии управления использованием ресурсов. Решения о клинической помощи принимаются квалифицированной и опытной командой UM Альянса на основе научно обоснованных рекомендаций, разработанных и утвержденных Рабочей группой Альянса по управлению использованием ресурсов (UMWG). Для определения медицинской необходимости Альянс использует научно обоснованные критерии медицинской необходимости в иерархии решений.

Копии политик управления использованием ресурсов альянса можно просмотреть в разделе «Политики альянса» ниже.

Иерархия решений

В зависимости от запроса можно использовать любое из следующих правил. Даже если запрос не указан как покрываемый одним из этих правил, он всё равно будет рассмотрен на предмет медицинской необходимости. Порядок иерархии может различаться в зависимости от направления деятельности участника альянса (TotalCare, Medi-Cal или IHSS).

1. Рекомендации Medi-Cal по медицинским показаниям (при наличии).
2. Рекомендации, основанные на фактических данных, такие как:
   • Рекомендации по уходу MCG.
   • Рекомендации Medicare (CMS).
3. Критерии раздела 5 раздела 5 сводов правил Калифорнии.
4. Руководящие принципы, политики и процедуры Alliance Health Services and Pharmacy, одобренные UMWG.
5. Заявления о консенсусе и национально признанные стандарты практики.
6. Рекомендации, разработанные другими планами медицинского страхования.
7. Мнение эксперта:
   • Клинические консультанты, работающие в комитетах Альянса.
   • Внешняя независимая медицинская экспертиза.
8. Для членов, имеющих право на участие в программе WCM CCS:
   • Используйте все текущие и применимые инструкции программы CCS, включая положения программы CCS, пронумерованные буквы CCS и информационные уведомления о программе CCS, при разработке критериев для использования главным медицинским директором плана или его эквивалентом и другим персоналом по управлению уходом при заболевании участника, отвечающем требованиям CCS.
   • В случаях, когда применимых клинических рекомендаций CCS не существует, используйте научно обоснованные рекомендации или протоколы лечения, которые подходят с медицинской точки зрения, учитывая состояние участника, отвечающее требованиям CCS.
9. Только для IHSS: Критерии проверки использования услуг (Utilization Review) организации Behavioral Health, также известные как критерии медицинской необходимости, – это любые критерии, стандарты, протоколы или руководства, используемые планами медицинского обслуживания для одобрения, изменения или отклонения запроса на авторизацию. Альянс не применяет критерии или обзор руководств для лечения расстройств психического здоровья и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, для программы IHSS LOB, поскольку мы не проверяем и не требуем авторизации таких услуг ни проспективно, ни одновременно, ни ретроспективно. Альянс спонсирует официальную образовательную программу, предоставляемую некоммерческой клинической специализированной ассоциацией World Professional Association for Transgender Health (WPATH), для обучения сотрудников плана, которые проводят проверку использования услуг или принимают решения о медицинской необходимости для трансгендерных услуг. Альянс предоставляет эти критерии и материалы поставщикам услуг и членам Альянса бесплатно. Если вы хотите получить бесплатные копии этих материалов, позвоните в службу поддержки участников Альянса по телефону 800-700-3874 (TTY: 800-735-2929 или 711). Альянс проводит межэкспертное тестирование надежности и составляет отчёты, чтобы достичь уровня прохождения проверки на соответствие требованиям не менее 90%. Межэкспертное тестирование надежности измеряет последовательность принятия решений лицами, уполномоченными определять, являются ли услуги необходимыми с медицинской точки зрения. См. Политика UM 404-1101 – Программа управления использованием Чтобы получить больше информации.

Другие дополнительные ресурсы

• Рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP) в отношении вакцин
• Краткое изложение рекомендаций по клинической практике Американской академии педиатрии
• Критерии соответствия Американского колледжа радиологии
• Американская диабетическая ассоциация
• Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC)
• Медицинские исследования Джона Хопкинса
• Клинические ресурсы клиники Мэйо
• Национальная комплексная онкологическая сеть: о руководствах по клинической практике
• Американский совет медицинских специальностей (ABMS)
• Национальный институт сердца, легких и крови: Краткое изложение рекомендаций по клинической практике США  
• Целевая группа США по профилактическим услугам
• Учебник ортопедии Уилесса
• UpToDate: поддержка принятия клинических решений на основе фактических данных
• Национальный институт здравоохранения и передового опыта (NICE)
• Медицинский журнал Новой Англии (NEJM)
• Болезни и состояния: Справочник Medscape
• Журнал NEJM Watch
• О MEDLINE и PubMed: Руководство по ресурсам
• Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS)
• WPATH | Всемирная профессиональная ассоциация по здоровью трансгендеров

Медицинское письмо или письмо фармацевта также могут быть дополнительным ресурсом.

• 404-1101 Приложение A. Утверждение обзора документов программы управления использованием.
• 404-1101 Программа управления использованием
• 404-1102 Обзор стационара
• 404-1103 Удаление волос
• 404-1108 Мониторинг чрезмерного/недостаточного использования услуг
• 404-1109 Раскрытие процесса управления использованием поставщикам, участникам и общественности
• 404-1110 Обязанности и функции Комитета по управлению использованием
• 404-1111 Процесс оценки управления использованием
• 404-1112 Медицинская необходимость. Определение и применение условий медицинской необходимости к запросам на авторизацию.
• 404-1113 Внешняя независимая медицинская экспертиза
• 404-1114 Приложение A. Матрица требований по непрерывности медицинского обслуживания.
• 404-1114 Непрерывность ухода
• 404-1115 Смертельная болезнь
• 404-1201 Процесс запроса авторизации
• 404-1202 Доступность врача плана или контрактного врача в нерабочее время
• 404-1203 Хирургическое лечение варикозного расширения вен
• 404-1204 Процесс получения разрешения на лапароскопическую холецистэктомию
• 404-1303 Процесс запроса на консультацию
• 404-1305 Обследование и направление детей, имеющих медицинское право на участие в программе Калифорнийской службы защиты детей (CCS)
• 404-1306 Расширенные (постоянные) разрешения на направление
• 404-1307 Второе медицинское мнение
• 404-1309 Доступ участников к самостоятельно направленным услугам
• 404-1310 Приложение A Требования для направления участников на специальность P
• 404-1310 Процесс авторизации для направления за пределы региона и без контракта
• 404-1312 Постоянные направления к специалистам по ВИЧ/СПИДу
• 404-1313 Обязанности поставщика первичной медицинской помощи, включая ведение случаев и продвижение медицинского дома, ориентированного на пациента
• 404-1314 Дети с особыми медицинскими потребностями (CSHCN)
• 404-1316 Службы раннего вмешательства
• 404-1401 Протокол согласия на стерилизацию
• 404-1520 Критерии административного дня
• 404-1521 Пребывание в больнице при выписке, смерти или переводе в день госпитализации
• 404-1523 Послеродовое пребывание в больнице
• 404-1524 Долгосрочный уход для участников Medi-Cal
• 404-1525 Приложение A. Матрица уровней оказания медицинской помощи учреждениям квалифицированного сестринского ухода
• Политика программы квалифицированного медицинского ухода 404-1525 для Medi-Cal
• 404-1526 Предоставление нянь в больницах или учреждениях квалифицированного сестринского ухода для членов Альянса с когнитивными нарушениями
• 404-1527 Паллиативная помощь
• 404-1528 Ведение сложных случаев взрослых
• 404-1529 Пособие по программе доставки еды после выписки
• 404-1530 Ведение педиатрического комплекса
• 404-1601 Приложение A Поставщики матрицы авторизации DME
• 404-1601 Разрешение на медицинское оборудование длительного пользования (DME)
• 404-1603 Разрешения на поставки медицинского назначения
• 404-1605 Руководство по авторизации инвалидных колясок
• 404-1609 Насосы отрицательного давления для лечения ран
• 404-1611 Процесс проверки разрешения на использование установки чрескожной электрической стимуляции нервов (TENS)
• 404-1612 Процесс авторизации устройств BiPAP и CPAP
• 404-1613 Процесс рассмотрения запроса на авторизацию кресел с подъемником сиденья
• 404-1614 Разрешение на высокочастотные устройства для измерения колебаний грудной клетки (жилет)
• 404-1615 Небулайзеры
• 404-1617 Рекомендации по ортопедическим и протезным устройствам стопы
• 404-1618 Компрессионное белье
• 404-1702 Предоставление услуг по планированию семьи участникам
• 404-1703 Члены Альянса с льготами для ветеранов
• 404-1704 Приложение A Медицинское разрешение на проведение стоматологической анестезии
• 404-1704 Attachment_B_PA_TAR_Сценарии возмещения
• 404-1704 Стоматологическая анестезия для участников Alliance Medi-Cal
• 404-1705 Стоматологические услуги для участников Medi-Cal
• 404-1706 Рекомендации по физиотерапии
• 404-1707 Услуги иглоукалывания для участников Medi-Cal
• 404-1708 Услуги хиропрактики
• 404-1709 Терапия для направлений бизнеса Нокса Кина
• 404-1710 Педиатрическая терапия для получателей Medi-Cal
• Разрешение на исследование сна 404-1711 (тестирование полисомнопрафии/расстройства сна)
• 404-1712 Тренинг по биологической обратной связи при недержании мочи
• 404-1713 Электромиография, исследования нервной проводимости
• 404-1714 Оценка технологий
• 404-1715 Генетическое тестирование
• 404-1716 Исследования плотности эпидермальных нервных волокон
• 404-1719 Медицинское обслуживание на дому
• 404-1720 Услуги кардиореабилитации фазы II
• 404-1720 Пособие EPSDT для частных медсестер
• 404-1721 Дородовое наблюдение за плодом
• 404-1723 Процесс получения разрешения на трансплантацию крупных органов
• 404-1724 Транспортировка в больницу из офиса PCP
• 404-1725 Немедицинский транспорт
• 404-1726 Неэкстренная медицинская транспортировка
• 404-1727 Предоставление услуг телемедицины членам Альянса
• 404-1728 Противозачаточные продукты и услуги
• 404-1729 Услуги легочной реабилитации
• 404-1730 Лечебное питание
• 404-1731 Медикаментозное лечение
• 404-1732 Техническое обслуживание и транспорт для участников, имеющих право на участие в CCS
• 404-1733 Полная замена суставов
• 404-1734 Иммунотерапия аллергии
• 404-1734 Приложение A: Контрольный список запроса на получение разрешения на иммунотерапию
• 404-1735 Долгосрочный мониторинг внешних сердечных событий
• 404-1736 Непрерывный мониторинг уровня глюкозы
• 404-1737 Панникулэктомия и другая липэктомия
• 404-1738 Служба общественных медицинских работников
• 404-1739 Услуги доулы
• 404-1743 Учреждение промежуточного ухода/дома для людей с ограниченными возможностями
• 404-1744 Политика управления системами
• 404-1745 Сообщество поддерживает политику медицинского питания
• 404-1746 Политика поддержки сообщества для жилищных депозитов
• 404-1747 Сообщество поддерживает политику жилищного перехода Навигационные службы