Bahay > Para sa mga Provider > Pamahalaan ang Pangangalaga > Kalidad ng Pangangalaga > Mga Insentibo ng Tagapagbigay > Mga Panukala sa Insentibo sa Espesyal na Pangangalaga

Mga Panukala sa Insentibo sa Espesyal na Pangangalaga

Petsa ng bisa: Ene. 1–Dis. 31, 2025

Panimula

Ang pahinang ito ay nagtatakda ng mga tuntunin ng Specialty Care Incentive Program (“SCI Program”) na inaalok ng Alliance, gaya ng inilarawan dito. Binabayaran ng Programa ng SCI ang Mga Kwalipikadong Provider ng SCI para sa pagbibigay ng access sa mga serbisyo ng espesyalidad na pangangalaga para sa Mga Kwalipikadong Miyembro ng Alliance at hinihikayat ang pakikilahok ng doktor sa pangangalaga sa espesyalidad sa programa ng Alliance Medi-Cal.

Mga Kahulugan

Ang mga sumusunod na termino ay dapat magkaroon ng mga kahulugan na nilalaman sa seksyon sa ibaba. Ang mga terminong ginamit sa malaking titik na ginamit sa dokumentong ito at hindi tinukoy dito ay magkakaroon ng mga kahulugang itinalaga sa kanila sa Kasunduan.

Palawakin Lahat

Kwalipikadong Provider ng SCI

Ang SCI Eligible Provider ay isang Alliance Participating Provider na pumasok sa isang Referral Physician Services Agreement (“Kasunduan”), o isang manggagamot o Non-Physician Medical Practitioner ng isang grupo na pumasok sa isang Referral Physician Services Agreement, kasama ang Alliance, na may bisa sa pagtatapos ng SCI Term. Ibinubukod ng mga Kwalipikadong Provider ng SCI ang mga manggagamot sa departamento ng emerhensiya, mga ospitalista, mga pathologist at mga radiologist.

Termino ng SCI

Kwalipikadong Miyembro ng SCI

Non-Physician Medical Practitioner

(mga) Kalahok na Provider

Pangkalahatang Tuntunin

Ang mga patakaran tungkol sa aktwal at iminungkahing badyet at mga paglalaan ng gastos ay napapailalim sa pag-apruba ng Alyansa. Ang Alyansa ay dapat magkaroon ng tanging pagpapasya upang magtatag ng mga umiiral na patakaran tungkol sa pagpapasiya ng mga pagbabayad ng insentibo. Ang Alliance, sa sarili at ganap na pagpapasya nito, ay maaaring magpatupad ng Specialty Care Incentive Programs para sa mga panahon pagkatapos makumpleto ang SCI Term. Anumang naturang mga programa ay dapat sa mga tuntuning itinakda ng Alliance. Ang SCI Program ay hindi naglalaman ng anumang pinansiyal na insentibo o gumagawa ng anumang pagbabayad na tuwiran o hindi direktang kumikilos bilang isang panghihikayat upang bawasan o limitahan ang kinakailangang medikal na mga saklaw na serbisyong ibinibigay sa isang miyembro.

Epekto ng Pagwawakas

Sa kaganapan ng pagwawakas ng Kasunduan ng SCI Eligible Provider para sa anumang dahilan bago ang pag-expire ng SCI Term, ang SCI Eligible Provider ay magiging karapat-dapat lamang para sa pagbabayad ng mga hakbang na babayaran sa pamamagitan ng mga claim para sa anumang mga serbisyong ibinigay bago ang petsa ng pagwawakas .

Pangkalahatang-ideya ng Panukala ng Programa ng SCI

Kasama sa sumusunod na talahanayan ang mga pangalan ng siyam na panukalang-batas na kasama sa SCI Program at isang paglalarawan ng layunin ng bawat panukala.

	Sukatin	Layunin
1	Bawasan ang OB C-Section Rate	Hikayatin ang naaangkop na paraan ng paghahatid na nagtutulak ng mas mahusay na mga resulta para sa mga miyembro.
2	Dagdagan ang Mga Referral ng OB sa Doulas	Hikayatin ang mga obstetrics at gynecology (OB) provider na i-refer ang mga pasyente sa mga doula.
3	Taasan ang Rate ng Referral ng California Children Services (CCS).	Mga napapanahong diagnostic at paggamot para sa mga batang may karapat-dapat na kondisyong medikal (tulad ng cystic fibrosis, cerebral palsy, mga sakit sa puso) sa pamamagitan ng mga referral.
4	Dagdagan ang mga Referral ng Palliative Care	Bawasan ang mga emerhensiyang pagbisita at pangangalaga sa inpatient sa pamamagitan ng pagtaas ng mga referral sa isang programa sa pangangalagang pampakalma.
5	Koordinasyon sa Pangunahing Tagapagbigay ng Pangangalaga (PCP)	Dagdagan ang pagbabahagi ng data at pakikipagtulungan ng PCP.
6	Pagkumpleto ng Provider ng Mga Aktibidad upang Suportahan ang Mga Regulatory Requirement	Pahusayin ang pagiging tumutugon sa Survey sa Kasiyahan ng Provider.
7	Pagkumpleto ng Provider ng Mga Aktibidad para Suportahan ang DHCS	Magpakita ng suporta sa mga hakbangin sa katarungang pangkalusugan sa pamamagitan ng pagsasanay ng tagapagkaloob upang maisama sa klinikal ang mga prinsipyo ng DEIB ayon sa hinihingi ng DHCS.
8	Dagdagan ang Nakitang Bagong Miyembro	Palakihin ang access sa pangangalaga sa mga miyembro ng Alliance at dagdagan ang bilang ng mga miyembrong nakikita nang may napapanahong access sa mga pamantayan ng pangangalaga.
9	Pagsubaybay sa Kagawaran ng Emergency	Bawasan ang paggamit ng kagawaran ng emerhensiya at pagpasok sa inpatient. Hikayatin ang mga provider na makita ang mga miyembro sa loob ng 14 na araw pagkatapos ng paglabas ng emergency room.

Mga Detalye ng Pagsukat ng SCI

Kasama sa seksyong ito ang mga detalye para sa 2025 SCI Program measures.

Panukala 1 – Bawasan ang OB C-Section Rate

Sukatin Paglalarawan	Ang mga provider ay makakatanggap ng bayad para sa isang pagbawas sa cesarean delivery para sa mga Kwalipikadong Miyembro kumpara sa baseline na taon at mga target.
Kaugnay na Dokumentasyon at Deadline	Dapat magsumite ang provider ng ulat sa Alliance ng lahat ng kapanganakan para sa mga Kwalipikadong Miyembro para sa baseline na taon ng kalendaryo ng 2023 at taon ng kalendaryo ng pagsukat ng 2025 nang hindi lalampas sa Pebrero 14, 2026. Dapat ibigay ang mga ulat gamit ang Template ng ulat ng Alliance at ipinadala sa Finance Department ng Alliance sa pamamagitan ng email sa [email protected].
Pagtutukoy ng Pagkalkula	Kwalipikadong Provider: Isang SCI Eligible Provider na isang OBGYN o isang sertipikadong nurse midwife. Kwalipikadong Miyembro: Isang Kwalipikadong Miyembro ng SCI na 8-64 taong gulang sa kanilang unang live na kapanganakan, na singleton (walang kambal o higit pa) at nasa vertex presentation (walang breech o transverse positions) na tinutukoy bilang Nulliparous Woman na may Termino, Singleton Baby sa isang Vertex position (NTSV). Ang mga Kwalipikadong Miyembro lamang na pinaalis sa Taon ng Pagsukat ang kasama sa pagsukat, at ang mga miyembrong may haba ng pananatili na higit sa 120 araw ay hindi kasama sa panukalang ito. Panahon ng Pagsukat: Naaangkop ang panukalang ito sa mga paghahatid na isinagawa ng Kwalipikadong Provider para sa Mga Kwalipikadong Miyembro sa Taon ng Pagsukat. Taon ng Pagsukat: Taon ng kalendaryo 2025. Taon ng Baseline: Taon ng kalendaryo 2023. Ang lahat ng data na ginamit ng Alliance para sa Taon ng Baseline ay kukunin gamit ang mga bayad na claim simula Marso 31, 2025. Kabuuang Sukat na Pagpopondo: $350,000. Porsiyento ng Kabuuang mga Kapanganakan: Kinakalkula sa pamamagitan ng paghahati sa mga live birth ng Kwalipikadong Provider sa panahon ng Baseline Year sa kabuuang bilang ng NTSV live birth para sa Alliance-contracted Eligible Provider sa panahon ng Baseline Year. Kwalipikadong Pagpopondo ng Provider: Kabuuang Sukat na Pagpopondo * Porsiyento ng Kabuuang mga Kapanganakan. Baseline Rate: Ang bilang ng mga buhay na sanggol na ipinanganak sa o higit pa sa 37.0 linggong pagbubuntis sa mga Kwalipikadong Miyembro sa pamamagitan ng cesarean delivery sa panahon ng Baseline Year na hinati sa kabuuang NTSV na live birth sa panahon ng Baseline Year. Target na Rate: 29%. Rate ng Tier 1: Baseline Rate - ((Baseline Rate – Target Rate) * 40%). Ang Tier 1 Rate ay naaangkop lamang kung ang Baseline Rate ay mas malaki kaysa sa Target na Rate. Rate ng Tier 2: Baseline Rate - ((Baseline Rate – Target Rate) 60%). Ang Tier 2 Rate ay naaangkop lamang kung ang Baseline Rate ay mas malaki kaysa sa Target na Rate. Rate ng Pagsukat: Ang bilang ng mga buhay na sanggol na ipinanganak sa o higit pa sa 37.0 na linggong pagbubuntis sa mga Kwalipikadong Miyembro sa pamamagitan ng cesarean delivery sa panahon ng Measurement Year na hinati sa kabuuang NTSV live births sa panahon ng Measurement Year. Halaga ng Pagbabayad: Kung ang Rate ng Pagsukat ay mas mababa sa o katumbas ng Rate ng Tier 2, ang Provider ay tatanggap ng 100% ng Mga Kwalipikadong Pondo ng Provider. Kung ang Rate ng Pagsukat ay mas malaki kaysa sa Rate ng Tier 2 ngunit mas mababa sa o katumbas ng Rate ng Tier 1, ang Provider ay makakatanggap ng 40% ng Provider na Kwalipikadong Pagpopondo. Kung ang Rate ng Pagsukat ay mas malaki kaysa sa Rate ng Tier 1, hindi tatanggap ng anumang pondo ang Provider para sa panukalang ito. Kung pareho ang Baseline Rate at Measurement Rate ay mas mababa sa o katumbas ng Target na Rate, makakatanggap ang Provider ng 100% ng Provider Eligible Funding. Kung ang Baseline Rate ay mas mababa sa o katumbas ng Target Rate ngunit ang Measurement Rate ay mas mataas kaysa sa Baseline Rate at Target Rate, ang Provider ay hindi makakatanggap ng anumang pondo para sa panukalang ito. Halimbawa1: Rate ng Pagsukat < Rate ng Tier 2: Target na rate: 29% Baseline Rate: 30.8% Rate ng Tier 1: 30.8% - ((30.8%-29%) * 40%) = 30.1% Rate ng Tier 2: 30.8% - ((30.8%-29%) * 60%) = 29.7% Rate ng Pagsukat: 28% Pagbabayad: 100% ng Mga Kwalipikadong Pondo ng Provider Halimbawa 2: Rate ng Pagsukat < Rate ng Tier 1 ngunit > Rate ng Tier 2: Target na rate: 29% Baseline Rate: 30.8% Rate ng Tier 1: 30.8% - ((30.8%-29%) * 40%) = 30.1% Rate ng Tier 2: 30.8% - ((30.8%-29%) * 60%) = 29.7% Rate ng Pagsukat: 29.9% Pagbabayad: 40% ng Mga Kwalipikadong Pondo ng Provider Halimbawa 3: Ang Rate ng Pagsukat ay > Rate ng Tier 1: Target na rate: 29% Baseline Rate: 30.8% Rate ng Tier 1: 30.8% - ((30.8%-29%) * 40%) = 30.1% Rate ng Tier 2: 30.8% - ((30.8%-29%) * 60%) = 29.7% Rate ng Pagsukat: 32% Pagbabayad: 0% ng Mga Kwalipikadong Pondo ng Provider Halimbawa 4: Ang Baseline Rate at Measurement Rate ay < Target Rate: Target na rate: 29% Baseline Rate: 25% Rate ng Tier 1: N/A Rate ng Tier 2: N/A Rate ng Pagsukat: 24% Pagbabayad: 100% ng Mga Kwalipikadong Pondo ng Provider Halimbawa 5: Ang Baseline Rate ay < Target Rate ngunit ang Measurement Rate ay > Target Rate: Target na rate: 29% Baseline Rate: 25% Rate ng Tier 1: N/A Rate ng Tier 2: N/A Rate ng Pagsukat: 30% Pagbabayad: 0% ng Mga Kwalipikadong Pondo ng Provider
Dalas ng Pagbabayad	Ang pagbabayad para sa panukalang ito ay dapat gawin sa Provider nang hindi lalampas sa Marso 31, 2026.

Panukala 2 – Dagdagan ang Mga Referral ng OB sa Doulas

Sukatin Paglalarawan	Makakatanggap ang mga provider ng $100 para sa bawat referral na ibinigay sa isang Kwalipikadong Miyembro para sa isang provider ng doula na kinontrata ng Alliance.
Kaugnay na Dokumentasyon at Deadline	Ang panukalang ito ay batay sa data ng mga claim. Ang mga provider ay kinakailangan na singilin gamit ang code G9968 at modifier U1 upang isaad na ang isang referral sa isang doula provider ay ibinigay sa isang Kwalipikadong Miyembro. Ang lahat ng naaangkop na paghahabol ay dapat matanggap ng Alliance nang hindi lalampas sa Enero 31, 2026 at dapat ay Kumpleto na Mga Claim na nasa isang binabayarang katayuan upang mabilang sa panukalang ito.
Pagtutukoy ng Pagkalkula	Kwalipikadong Provider: Isang Kwalipikadong Provider ng SCI na isang OBGYN. Kwalipikadong Miyembro: Isang Kwalipikadong Miyembro ng SCI na karapat-dapat na makatanggap ng mga serbisyo ng doula alinsunod sa mga kinakailangan ng DHCS at hindi pa nakakatanggap ng mga serbisyo ng doula. Panahon ng Pagsukat: Naaangkop ang panukalang ito sa mga referral ng doula na ibinigay sa Mga Kwalipikadong Miyembro sa taong kalendaryo 2025. Pagkalkula ng Sukat: Magbabayad ang Alliance sa provider para sa mga referral ng doula sa pamamagitan ng pagbabayad ng mga claim kapag sinisingil ang code G9968 sa modifier U1. Halaga ng Pagbabayad: $100 para sa bawat kwalipikadong doula referral (limitado sa isang referral bawat Kwalipikadong Miyembro).
Dalas ng Pagbabayad	Ang pagbabayad para sa panukalang ito ay gagawin sa Provider nang hindi lalampas sa 45 araw pagkatapos ng pagtatapos ng quarter 1-3 ng taong kalendaryo 2025 at 90 araw pagkatapos ng pagtatapos ng quarter 4 ng taon ng kalendaryo 2025.

Panukala 3 – Taasan ang Rate ng Referral ng California Children Services (CCS).

Sukatin Paglalarawan	Ang mga provider na nakakontrata sa Alliance ay makakatanggap ng $1,000 para sa bawat Kwalipikadong Miyembro na tinukoy ng Kwalipikadong Provider sa programa ng California Children's Services (CCS).
Kaugnay na Dokumentasyon at Deadline	Ang panukalang ito ay batay sa data ng mga claim. Ang mga tagapagkaloob ay kinakailangang singilin gamit ang code G9968 at modifier U2 upang isaad na ang isang referral sa naaangkop na lokal na tanggapan ng CCS ng county ay inisyu para sa isang Kwalipikadong Miyembro. Ang lahat ng naaangkop na paghahabol ay dapat matanggap ng Alliance nang hindi lalampas sa Enero 31, 2026 at dapat ay Kumpleto na Mga Claim na nasa isang binabayarang katayuan upang mabilang sa panukalang ito.
Pagtutukoy ng Pagkalkula	Kwalipikadong Provider: Isang Kwalipikadong Provider ng SCI. Kwalipikadong Miyembro: Isang Kwalipikadong Miyembro ng SCI na nakakatugon sa pamantayan sa pagiging karapat-dapat na tinukoy para sa programa ng CCS ayon sa mga alituntunin ng DHCS, at wala pa sa programa ng CCS. Panahon ng Pagsukat: Naaangkop ang panukalang ito sa mga referral ng CCS na ibinigay sa mga Kwalipikadong Miyembro sa taong kalendaryo 2025. Pagkalkula ng Sukat: Babayaran ng Alliance ang mga provider para sa mga referral ng CCS sa pamamagitan ng pagbabayad ng mga claim kapag sinisingil ang code G9968 kasama ang modifier U2. Halaga ng Pagbabayad: $1,000 para sa bawat karapat-dapat na referral ng CCS na ibinigay para sa isang Kwalipikadong Miyembro (limitado sa isang referral bawat Kwalipikadong Miyembro).
Dalas ng Pagbabayad	Ang pagbabayad para sa panukalang ito ay gagawin sa Provider nang hindi lalampas sa 45 araw pagkatapos ng pagtatapos ng quarter 1-3 ng taong kalendaryo 2025 at 90 araw pagkatapos ng pagtatapos ng quarter 4 ng taon ng kalendaryo 2025.

Panukala 4 – Dagdagan ang Mga Referral ng Palliative Care

Sukatin Paglalarawan	Makakatanggap ang mga provider ng $100 para sa bawat Kwalipikadong Miyembro na tinutukoy sa isang nakakontrata sa Alliance na tagapagbigay ng palliative na pangangalaga.
Kaugnay na Dokumentasyon at Deadline	Ang mga Kwalipikadong Provider ay dapat magsumite ng referral sa Alliance sa isang palliative care provider. Ang mga referral lamang na may petsang epektibo sa 2025 ang mabibilang sa panukalang ito.
Pagtutukoy ng Pagkalkula	Kwalipikadong Provider: Isang Kwalipikadong Provider ng SCI. Kwalipikadong Miyembro: Isang Kwalipikadong Miyembro ng SCI na nakakatugon sa mga pamantayan sa pagiging karapat-dapat na tinukoy para sa palliative na pangangalaga ayon sa mga alituntunin ng DHCS. Panahon ng Pagsukat: Naaangkop ang panukalang ito sa mga referral ng palliative care na ibinibigay sa Mga Kwalipikadong Miyembro sa taong kalendaryo 2025. Pagkalkula ng Sukat: Babayaran ng Alliance ang mga provider para sa mga referral ng palliative care. Halaga ng Pagbabayad: $100 para sa bawat karapat-dapat na palliative care referral na ibinigay sa isang Kwalipikadong Miyembro (limitado sa isang referral bawat Kwalipikadong Miyembro).
Dalas ng Pagbabayad	Ang pagbabayad para sa panukalang ito ay dapat gawin sa Provider nang hindi lalampas sa 45 araw pagkatapos ng pagtatapos ng quarter 1-3 ng taong kalendaryo 2025 at 90 araw pagkatapos ng pagtatapos ng quarter 4 ng taong kalendaryo 2025.

Panukala 5 – Koordinasyon sa Pangunahing Tagapagbigay ng Pangangalaga (PCP)

Sukatin Paglalarawan	Makakatanggap ang mga provider ng $25 para sa bawat Kwalipikadong Miyembro kung saan nakikipag-ugnayan ang Kwalipikadong Provider sa PCP ng miyembro upang magbahagi ng impormasyong nauugnay sa pangangalaga ng miyembro (hal. mga tala sa paggamot, mga tala sa plano ng pangangalaga, atbp.) sa loob ng 30 araw ng pagbisita ng Kwalipikadong Provider sa Kwalipikadong Miyembro.
Kaugnay na Dokumentasyon at Deadline	Ang panukalang ito ay batay sa data ng mga claim. Ang mga Kwalipikadong Provider ay kinakailangan na singilin gamit ang code G9968 at modifier U3 upang ipahiwatig na ang provider ay nakipag-ugnayan sa PCP ng Kwalipikadong Miyembro sa loob ng 30 araw ng pagbisita ng Kwalipikadong Provider sa Kwalipikadong Miyembro. Ang lahat ng naaangkop na paghahabol ay dapat matanggap ng Alliance nang hindi lalampas sa Enero 31, 2026 at dapat ay Kumpleto na Mga Claim na nasa isang binabayarang katayuan upang mabilang sa panukalang ito.
Pagtutukoy ng Pagkalkula	Kwalipikadong Provider: Lahat ng Kwalipikadong Provider ng SCI. Kwalipikadong Miyembro: Isang Kwalipikadong Miyembro ng SCI. Panahon ng Pagsukat: Naaangkop ang panukalang ito sa Koordinasyon ng PCP na ibinigay para sa mga Kwalipikadong Miyembro sa taon ng kalendaryo 2025. Pagkalkula ng Sukat: Babayaran ng Alliance ang provider para sa PCP Coordination sa pamamagitan ng pagbabayad ng mga claim kapag sinisingil ang code G9968 kasama ang modifier U3. Halaga ng Pagbabayad: $25 para sa bawat karapat-dapat na PCP Coordination na ibinigay para sa isang Kwalipikadong Miyembro.
Dalas ng Pagbabayad	Ang pagbabayad para sa panukalang ito ay dapat gawin sa Provider nang hindi lalampas sa 45 araw pagkatapos ng pagtatapos ng quarter 1-3 ng taong kalendaryo 2025 at 90 araw pagkatapos ng pagtatapos ng quarter 4 ng taon ng kalendaryo 2025.

Panukala 6 - Pagkumpleto ng Provider ng Mga Aktibidad upang Suportahan ang Mga Regulatory Requirement

Sukatin Paglalarawan	Ang mga provider ay makakatanggap ng $100 para sa bawat Provider Satisfaction Survey na isinumite.
Kaugnay na Dokumentasyon at Deadline	Ang panukalang-batas na ito ay batay sa pagsusumite ng nakumpletong Provider Satisfaction Surveys na nakumpleto ng deadline ng survey vendor ng Alliance. Ibabahagi lamang ng vendor ng Provider Satisfaction Survey ng Alliance ang pagkakakilanlan ng mga provider na kumukumpleto sa survey. Ang natitirang survey ay anonymous.
Pagtutukoy ng Pagkalkula	Kwalipikadong Provider: Ang isang SCI Eligible Provider na ang opisina ay matatagpuan sa loob ng mga county ng Mariposa, Merced, Monterey, San Benito o Santa Cruz, at nakipag-ugnayan sa survey vendor ng Alliance upang kumpletuhin ang 2025 Provider Satisfaction Survey, ay karapat-dapat para sa pagbabayad na ito. Kwalipikadong Miyembro: N/A. Panahon ng Pagsukat: Naaangkop ang panukalang ito sa Mga Survey sa Kasiyahan ng Provider na nakumpleto sa taong kalendaryo 2025. Pagkalkula ng Sukat: Babayaran ng Alliance ang mga provider para sa bawat Provider Satisfaction Survey na nakumpleto sa bawat Kwalipikadong Provider. Halaga ng Pagbabayad: $100 para sa bawat karapat-dapat na Provider Satisfaction Survey na nakumpleto bilang na-verify ng vendor ng Alliance.
Dalas ng Pagbabayad	Ang pagbabayad para sa panukalang ito ay dapat gawin sa Mga Provider nang hindi lalampas sa Marso 31, 2026.

Panukala 7 – Pagkumpleto ng Provider ng mga Aktibidad para Suportahan ang DHCS

Sukatin Paglalarawan	Makakatanggap ang mga provider ng $200 para sa bawat nakumpletong pagsasanay sa katarungang pangkalusugan na ibinigay ng mga kinakailangan ng Alliance per DHCS gaya ng nakasaad sa Lahat ng Liham ng Plano (APL) 23-025. Ang mga provider na lumahok sa pagsasanay sa Alliance DEIB ay dapat kumpletuhin ang isa sa mga sumusunod na pagsasanay: ang online learning management system na pagsasanay (mag-log in gamit ang pangalan, email at pagpapatunay) o isang personal na Alliance na partikular na pagsasanay sa DEIB (kinakailangan ang pagdalo sa sheet ng pag-sign in).
Kaugnay na Dokumentasyon at Deadline	Dapat tiyakin ng Kwalipikadong Provider na ang lahat ng mga kinakailangan sa dokumentasyong tinukoy ng DHCS para sa mga pagsasanay sa pantay na kalusugan ay nakumpleto bago ang katapusan ng taon ng kalendaryo 2025.
Pagtutukoy ng Pagkalkula	Kwalipikadong Provider: Isang Kwalipikadong Provider ng SCI. Kwalipikadong Miyembro: N/A. Panahon ng Pagsukat: Naaangkop ang panukalang ito sa mga pagsasanay sa katarungang pangkalusugan na natapos noong 2025. Pagkalkula ng Sukat: Babayaran ng Alliance ang mga provider para sa bawat pagsasanay sa katarungang pangkalusugan na natapos sa bawat Kwalipikadong Provider. Halaga ng Pagbabayad: $200 para sa bawat karapat-dapat na pagsasanay sa katarungang pangkalusugan na natapos.
Dalas ng Pagbabayad	Ang pagbabayad para sa panukalang ito ay dapat gawin sa Mga Provider nang hindi lalampas sa Marso 31, 2026.

Panukala 8 – Paramihin ang Nakitang Bagong Miyembro

Sukatin Paglalarawan

Makakatanggap ang mga provider ng bayad para sa pagtaas ng Mga Pagbisita ng Bagong Miyembro sa Quarter ng Pagsukat kumpara sa Baseline Quarter.

Kaugnay na Dokumentasyon at Deadline

Ang Kwalipikadong Provider ay dapat magsumite ng claim nang hindi lalampas sa Pebrero 14, 2026. Ang mga paghahabol ay dapat na Kumpleto na Mga Claim na nasa isang bayad na katayuan upang mabilang para sa panukalang ito para sa bawat Quarter ng Pagsukat.

Pagtutukoy ng Pagkalkula

Kwalipikadong Provider: Isang Kwalipikadong Provider ng SCI.
Kwalipikadong Miyembro: Isang Kwalipikadong Miyembro ng SCI.
Mga Pagbisita sa Bagong Miyembro: Ang mga bagong pagbisita sa pasyente o mga konsultasyon para sa Mga Kwalipikadong Miyembro ay wastong nasingil alinsunod sa mga alituntunin ng Kasalukuyang Pamamaraan ng Terminolohiya (CPT®) bilang mga unang pagkikita gamit ang isa sa mga sumusunod na code: 99202, 99203, 99204, 99205, 99242, 99243, 99245, 99244, 99244, 99244, 99244 , 99254, 99255.
Panahon ng Pagsukat: Ang panukalang ito ay naaangkop sa Mga Pagbisita sa Bagong Miyembro na isinasagawa sa bawat Quarter ng Pagsukat.
Quarter ng Pagsukat: Ang quarter ng taon ng kalendaryo 2025 ay ginagamit upang kalkulahin ang sukat.
Baseline Quarter: Ang quarter ng taon ng kalendaryo 2024 ay inihahambing laban sa Measurement Quarter (hal. Q1 2024 vs. Q1 2025). Ang lahat ng data na ginamit ng Alliance para sa bawat Baseline Quarter ay kukunin gamit ang mga bayad na claim simula Marso 31, 2025.
Baseline Number: Ang kabuuang bilang ng mga Pagbisita ng Bagong Miyembro sa panahon ng Baseline Quarter.
Numero ng Pagsukat: Ang kabuuang bilang ng mga Pagbisita ng Bagong Miyembro sa panahon ng Measurement Quarter.
Numero ng Pagpapabuti: Ang Measurement Number ay binabawasan ang kaukulang Baseline Number.
- Halimbawa: 24 Bagong Pagbisita ng Miyembro sa Q1 2025 – 10 Bagong Pagbisita ng Miyembro sa Q1 2024 = 14
Porsiyento ng Pagpapabuti: Improvement Number na hinati sa Baseline Number.
Mga Tier: Mayroong limang tier na nauugnay sa panukalang ito, na may katumbas na mga porsyento at mga rate.

Tier	Saklaw ng Porsyento	Mababang Porsiyento	Pinakamataas na Porsyento	Rate/ Numero ng Pagpapabuti
1	1-5%	1%	5%	$50
2	6-10%	6%	10%	$100
3	11-15%	11%	15%	$150
4	16-20%	16%	20%	$200
5	Higit sa 20%	>20%	100%	$200

Pagkalkula ng Sukat: Ang Numero ng Pagpapahusay ay dapat ipamahagi sa (mga) Tier sa itaas batay sa Porsyento ng Pagpapahusay para sa bawat Quarter ng Pagsukat, na ipapaikot sa pinakamalapit na buong miyembro. Kung ang pag-round ay magreresulta sa isang buong miyembro na nasa pagitan ng itaas na hanay ng mas mababang Tier at mas mababang hanay ng mas mataas na Tier, ang miyembro ay i-round up sa mas mataas na Tier.
Mga Tier 1-4:
- Kung ang Porsyento ng Pagpapabuti ay mas malaki kaysa sa Upper Porsyento ng Tier, ang isang bahagi ng Improvement Number ay dapat ipamahagi sa Tier gamit ang sumusunod na formula: (Baseline Number * (1+Upper Percent)) - Baseline Number.
- Kung ang Porsyento ng Pagpapahusay ay mas malaki kaysa o katumbas ng Mas Mababang Porsiyento ng Tier ngunit mas mababa sa Upper Porsyento ng Tier, ang kabuuang Numero ng Pagpapahusay na mas mababa ang pamamahagi sa mga mas mababang tier, kung saan naaangkop, ay ipapamahagi sa Tier.
- Kung ang Porsyento ng Pagpapahusay ay mas mababa kaysa sa Mababang Porsiyento ng Tier, walang bahagi ng Numero ng Pagpapahusay ang ilalaan sa Tier.
- Kung walang Baseline Number, limang porsyento ng Measurement Number ang ilalaan sa Mga Tier 1-4.
Tier 5:
- Kung ang Porsyento ng Pagpapabuti ay higit sa 20%, ang natitirang bahagi ng Numero ng Pagpapahusay ay idaragdag sa Tier 5.
Halaga ng Pagbabayad: Ilalaan ng Alliance ang Improvement Number sa (mga) Tier. Bawat numero sa isang baitang (ang inilalaang Improvement Number) ay babayaran ayon sa rate na nakasaad sa talahanayan sa itaas. Babayaran ng Alyansa ang Provider ng kabuuan ng kabuuang halaga para sa Mga Improvement Number na inilalaan sa bawat Tier.
Halimbawa 1: Provider na may 20% improvement
Baseline Number: 50
Numero ng Pagsukat: 60
Numero ng Pagpapahusay: 10
Porsyento ng Pagpapabuti: 20%

Tier	Paglalaan	Rate	Kabuuang kinita
1	2	$50	$100
2	3	$100	$300
3	2	$150	$300
4	3	$200	$600
5	0	$200	$0
Kabuuang Bayad			$1,300

Halimbawa 2: Provider na may 5% improvement
Baseline Number: 100
Numero ng Pagsukat: 105
Numero ng Pagpapahusay: 5
Porsiyento ng Pagpapabuti: 5%

Tier	Paglalaan	Rate	Kabuuang kinita
1	5	$50	$250
2	0	$100	$0
3	0	$150	$0
4	0	$200	$0
5	0	$200	$0
Kabuuang Bayad			$250

Halimbawa 3: Provider na may 13% improvement
Baseline Number: 100
Numero ng Pagsukat: 113
Numero ng Pagpapahusay: 13
Porsyento ng Pagpapabuti: 13%

Tier	Paglalaan	Rate	Kabuuang kinita
1	5	$50	$250
2	5	$100	$500
3	3	$150	$450
4	0	$200	$0
5	0	$200	$0
Kabuuang Bayad			$1,200

Halimbawa 4: Provider na may 22.22% improvement
Baseline Number: 90
Numero ng Pagsukat: 110
Numero ng Pagpapahusay: 20
Porsyento ng Pagpapabuti: 22.22%

Tier	Paglalaan	Rate	Kabuuang kinita
1	4	$50	$200
2	5	$100	$500
3	4	$150	$600
4	5	$200	$1,000
5	2	$200	$400
Kabuuang Bayad			$2,700

Halimbawa 5: Provider na may 100% improvement (walang baseline)
Numero ng Baseline: Walang Baseline
Numero ng Pagsukat: 10
Numero ng Pagpapahusay: 10
Porsiyento ng Pagpapabuti: 100%

Tier	Paglalaan	Rate	Kabuuang kinita
1	1	$50	$50
2	1	$100	$100
3	1	$150	$150
4	1	$200	$200
5	6	$200	$1,200
Kabuuang Bayad			$1,700

Dalas ng Pagbabayad

Babayaran ng Alliance ang Provider nang hindi lalampas sa 45 araw pagkatapos ng pagtatapos ng quarter 1-3 ng taong kalendaryo 2025 at 90 araw pagkatapos ng pagtatapos ng quarter 4 ng taon ng kalendaryo 2025.

Panukala 9 – Pagsubaybay sa Kagawaran ng Emergency

Sukatin Paglalarawan	Makakatanggap ang mga provider ng $50 para sa bawat naaangkop na claim para sa isang Kwalipikadong Miyembro na nakita ng isang Kwalipikadong Provider sa loob ng 14 na araw pagkatapos ma-discharge mula sa isang pagbisita sa emergency department (ED).
Kaugnay na Dokumentasyon at Deadline	Ang panukalang ito ay batay sa data ng mga claim. Ang lahat ng naaangkop na paghahabol ay dapat matanggap ng Alliance nang hindi lalampas sa Pebrero 14, 2026 upang mabilang sa panukalang ito at dapat ay Kumpletong Mga Claim na nasa isang bayad na katayuan.
Pagtutukoy ng Pagkalkula	Kwalipikadong Provider: Isang Kwalipikadong Provider ng SCI. Kwalipikadong Miyembro: Isang Kwalipikadong Miyembro ng SCI na na-discharge mula sa isang ED nang may 14 na araw ng pagpapatingin sa isang Kwalipikadong Provider. Panahon ng Pagsukat: Naaangkop ang panukalang ito sa mga pagbisitang nagaganap sa 2025. Pagkalkula ng Sukat: Babayaran ng Alliance ang isang Kwalipikadong Provider sa ilalim ng panukalang ito para sa bawat karapat-dapat na pagbisita na magaganap sa loob ng 14 na araw ng paglabas ng Kwalipikadong Miyembro mula sa isang ED. Tutukuyin ng Alliance ang mga karapat-dapat na pagbisita sa pamamagitan ng mga claim, na Mga Kumpletong Claim na nasa isang bayad na katayuan nang hindi lalampas sa 90 araw pagkatapos ng pagtatapos ng bawat quarter ng taon ng kalendaryo 2025. Halaga ng Pagbabayad: $50 para sa bawat karapat-dapat na pagbisita sa ilalim ng panukalang ito.
Dalas ng Pagbabayad	Ang pagbabayad ay dapat gawin sa Mga Provider para sa panukalang ito nang hindi lalampas sa Marso 31, 2026.