转介和授权

这联盟的转诊咨询请求流程政策涵盖将联盟成员转介给专业初级保健提供者的要求和程序。

在大多数情况下，转诊提供者必须通过以下方式向联盟提交转诊咨询请求：提供商门户，以授权转诊。详情请参阅保单文件。

以下特殊情况无需事先授权：

联盟使用名为 Jiva 的平台在线输入和管理授权和转诊。如需更多信息，请访问我们的 Jiva 常见问题解答页面.

急诊科转诊

急诊科提供者可直接将参考治疗转介给以下专家，无需事先获得授权：

复杂病例管理和护理协调的转诊

联盟为患有某些慢性疾病、严重疾病和其他复杂医疗问题的成员提供复杂病例管理服务。有关详细信息，请参阅复杂案例页面.

Alliance Care Coordination 服务可帮助会员满足不太复杂的非临床需求，例如耐用医疗设备和交通。查看护理协调页面以获取完整列表。

使用案件管理转介表推荐会员接受复杂护理或护理协调服务。您可以在线提交表格或传真至联盟.

事先授权

服务提供商有责任在提供某些服务之前获得联盟的批准。

要申请授权，请填写授权请求 (AR) 表格并通过以下方式提交：

联盟提供商门户.
传真至 831-430-5850。
邮寄至：Central California Alliance for Health，PO Box 660015，Scotts Valley，CA 95067-0012。

需要事先授权的服务包括但不限于：

过敏治疗。
皮肤科治疗。
家庭保健服务。
MRI 和未列出的 CT 扫描。
物理、职业和语言治疗。
一些足病治疗
非紧急门诊手术。
全部植入。
所有非紧急住院。
医疗用品和二甲醚。
所有转介至区域外、非签约供应商和设施的请求。
为除 Medi-Cal 管理成员以外的所有成员提供联盟服务区外提供的服务的转介。
转介请求 WCM CCS 合格会员.
申请维护和交通福利 WCM CCS 合格会员.
联盟药品处方集中不存在的药品，或超出处方集允许的天数、期限、数量或费用限制的药品。医学营养治疗及肠营养产品需要事先授权。请参阅药房服务了解有关提交药品事先授权请求的更多信息。

利用管理

联盟的利用管理 (UM) 计划实施了全面的集成流程，可以积极地：

UM 计划确保：

UM 计划确保所有会员都能平等获得适当、经济实惠的医疗保健资源。出于授权目的，如果请求的服务或医疗设备属于承保福利，并且被确定为医疗必需品，则将获得批准。

UM 计划提供了一种可靠的机制来审查、监控、评估和解决与利用相关的问题，以及推荐和实施干预措施以改善适当的利用和资源分配。

为了做出适当且标准化的决定，UM 计划使用系统、一致的利用管理标准来处理请求。临床护理决策由联盟合格且经验丰富的 UM 团队根据联盟利用管理委员会 (UMC) 制定和批准的循证指南做出。对于医疗必要性决定，联盟在决策层级中使用循证医疗必要性标准。

联盟利用管理政策的副本可在下面的联盟政策部分查看。

Medi-Cal 医疗必需指南（如有）。
基于证据的指导方针，例如：
- MCG 护理指南。
- 医疗保险（CMS）指南。
加州法规第 22 章第 5 部分标准。
联盟健康服务和药房指南、政策和程序
已获联合卫理公会的批准。
共识声明和国家认可的实践标准.
其他健康计划制定的指南。
专家意见：
- 在联盟委员会任职的临床顾问。
- 外部独立医学审查。
对于符合 WCM CCS 资格的会员：
- 使用所有当前和适用的 CCS 计划指南，包括 CCS 计划规定、CCS 编号字母和 CCS 计划信息通知，制定供计划首席医疗官或同等人员和其他护理管理人员针对会员的 CCS 合格情况使用的标准。
- 如果不存在适用的 CCS 临床指南，则使用根据会员的 CCS 合格情况在医学上适当的循证指南或治疗方案。

联盟利用标准

其他补充资源

医疗信件或药剂师信件也可能作为补充资源。

联盟利用管理政策