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家 > 对于提供商 > 管理护理 > 临床资源 > 转介和授权

管理护理

转介和授权

这 联盟的转诊咨询请求流程政策 涵盖将联盟成员转介给专业初级保健提供者的要求和程序。

在大多数情况下,转诊提供者必须通过以下方式向联盟提交转诊咨询请求: 提供商门户,以授权转诊。详情请参阅保单文件。

以下特殊情况无需事先授权:

  • 所有会员均可根据自己认为的紧急情况自行前往急诊室 (ED) 寻求紧急服务。
  • 某些 ED 转诊给专科医生(见下文)。

联盟使用名为 Jiva 的平台在线输入和管理授权和转诊。如需更多信息,请访问我们的 Jiva 常见问题解答页面.

展开全部
急诊科转诊

急诊科提供者可直接将参考治疗转介给以下专家,无需事先获得授权:

  • 骨科医生:处理有记录或疑似骨折、扭伤和拉伤的情况。
  • 普通外科医生:治疗慢性胆囊炎。
  • 眼科医生:用于紧急视网膜脱离;角膜擦伤、烧伤和残留异物;急性眼部感染;以及青光眼急症。
  • 疼痛管理:针对急性或慢性腰椎和/或颈椎神经根病的急性发作。
复杂病例管理和护理协调的转诊

联盟为患有某些慢性疾病、严重疾病和其他复杂医疗问题的成员提供复杂病例管理服务。有关详细信息,请参阅 复杂案例页面.

Alliance Care Coordination 服务可帮助会员满足不太复杂的非临床需求,例如耐用医疗设备和交通。查看 护理协调页面 以获取完整列表。

使用 案件管理转介表 推荐会员接受复杂护理或护理协调服务。您可以在线提交表格或 传真至联盟.

事先授权

服务提供商有责任在提供某些服务之前获得联盟的批准。

要申请授权,请填写 授权请求 (AR) 表格 并通过以下方式提交:

  • 联盟 提供商门户.
  • 传真至 831-430-5850。
  • 邮寄至:Central California Alliance for Health,PO Box 660015,Scotts Valley,CA 95067-0012。

需要事先授权的服务包括但不限于:

  • 过敏治疗。
  • 皮肤科治疗。
  • 家庭保健服务。
  • MRI 和未列出的 CT 扫描。
  • 物理、职业和语言治疗。
  • 一些足病治疗
  • 非紧急门诊手术。
  • 全部植入。
  • 所有非紧急住院。
  • 医疗用品和二甲醚。
  • 所有转介至区域外、非签约供应商和设施的请求。
  • 为除 Medi-Cal 管理成员以外的所有成员提供联盟服务区外提供的服务的转介。
  • 转介请求 WCM CCS 合格会员.
  • 申请维护和交通福利 WCM CCS 合格会员.
  • 联盟药品处方集中不存在的药品,或超出处方集允许的天数、期限、数量或费用限制的药品。 医学营养治疗及肠营养产品 需要事先授权。请参阅 药房服务 了解有关提交药品事先授权请求的更多信息。

有关详细信息,请参阅 供应商手册 和 授权请求流程政策.

利用管理

联盟的利用管理 (UM) 计划实施了全面的集成流程,可以积极地:

  • 评估和管理向我们的会员提供的医疗资源的利用率。
  • 追求已发现的改进机会。

UM 计划确保:

  • 会员可获得相应数量和质量的医疗保健服务。
  • 服务在适当的时间提供。

UM 计划确保所有会员都能平等获得适当、经济实惠的医疗保健资源。出于授权目的,如果请求的服务或医疗设备属于承保福利,并且被确定为医疗必需品,则将获得批准。

UM 计划提供了一种可靠的机制来审查、监控、评估和解决与利用相关的问题,以及推荐和实施干预措施以改善适当的利用和资源分配。

为了做出适当且标准化的决定,UM 计划使用系统、一致的利用管理标准来处理请求。临床护理决策由联盟合格且经验丰富的 UM 团队根据联盟利用管理委员会 (UMC) 制定和批准的循证指南做出。对于医疗必要性决定,联盟在决策层级中使用循证医疗必要性标准。

联盟利用管理政策的副本可在下面的联盟政策部分查看。

决策层次

  1. Medi-Cal 医疗必需指南(如有)。
  2. 基于证据的指导方针,例如:
    • MCG 护理指南。
    • 医疗保险(CMS)指南。
  3. 加州法规第 22 章第 5 部分标准。
  4. 联盟健康服务和药房指南、政策和程序
    已获联合卫理公会的批准。
  5. 共识声明和 国家认可的实践标准.
  6. 其他健康计划制定的指南。
  7. 专家意见:
    • 在联盟委员会任职的临床顾问。
    • 外部独立医学审查。
  8. 对于符合 WCM CCS 资格的会员:
    • 使用所有当前和适用的 CCS 计划指南,包括 CCS 计划规定、CCS 编号字母和 CCS 计划信息通知,制定供计划首席医疗官或同等人员和其他护理管理人员针对会员的 CCS 合格情况使用的标准。
    • 如果不存在适用的 CCS 临床指南,则使用根据会员的 CCS 合格情况在医学上适当的循证指南或治疗方案。
联盟利用标准

其他补充资源

  • 免疫实践咨询委员会 (ACIP) 疫苗建议
  • 美国儿科学会临床实践指南摘要
  • 美国放射学会适用性标准
  • 美国糖尿病协会
  • 疾病控制与预防中心
  • 约翰霍普金斯医学研究中心
  • 梅奥诊所临床资源
  • 国家综合癌症网络:关于临床实践指南
  • 美国医学专科委员会(ABMS)
  • 美国国家心肺血液研究所:美国临床实践指南摘要  
  • 美国预防服务工作组
  • 惠勒斯的骨科教科书
  • UpToDate:基于证据的临床决策支持
  • 国家健康与临床优化研究所(NICE)
  • 新英格兰医学杂志(NEJM)
  • 疾病和病症:Medscape 参考
  • NEJM 期刊观察
  • 关于 MEDLINE 和 PubMed:资源指南
  • 医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS)

医疗信件或药剂师信件也可能作为补充资源。

联盟利用管理政策
  • 404-1101 附件 A 利用管理计划文档审核批准
  • 404-1101 利用管理计划
  • 404-1102 住院复查
  • 404-1103 脱毛
  • 404-1108 服务过度/不足利用的监控
  • 404-1109 向服务提供者、会员和公众披露利用管理流程
  • 404-1110 利用管理委员会职责和职能
  • 404-1111 利用管理评估流程
  • 404-1112 医疗必需品 - 医疗必需品条款的定义及其在授权请求中的应用
  • 404-1113 外部独立医疗审查
  • 404-1114 附件 A 矩阵连续护理要求
  • 404-1114 持续护理
  • 404-1115 绝症
  • 404-1201 授权请求流程
  • 404-1202 计划或合同医生下班后的可用性
  • 404-1203 静脉曲张的外科治疗
  • 404-1204 腹腔镜胆囊切除术授权流程
  • 404-1303 转诊咨询请求流程
  • 404-1305 筛查符合医疗条件的儿童并将其转介至加州儿童服务 (CCS) 计划
  • 404-1306 延长(常设)转诊授权
  • 404-1307 医疗第二意见
  • 404-1309 会员访问自我推荐服务
  • 404-1310 附件 A 会员转介至专业 P 的要求
  • 404-1310 转介至区域外和非合同的授权流程
  • 404-1312 艾滋病毒/艾滋病专家常设转诊
  • 404-1313 初级保健提供者的职责,包括病例管理和促进以患者为中心的医疗之家
  • 404-1314 有特殊医疗保健需求的儿童 (CSHCN)
  • 404-1316 早期干预服务
  • 404-1401 绝育同意书
  • 404-1520 行政日标准
  • 404-1521 住院当天发生出院、死亡或转院的情况
  • 404-1523 产后住院
  • 404-1524 Medi-Cal 会员的长期护理
  • 404-1525 附件 A 专业护理机构护理水平矩阵
  • 404-1525 Medi-Cal 专业护理计划政策
  • 404-1526 为认知障碍联盟成员提供医院或专业护理机构保姆
  • 404-1527 姑息治疗
  • 404-1528 成人复杂病例管理
  • 404-1529 出院后送餐计划福利
  • 404-1530 儿科复杂病例管理
  • 404-1601 附件 A DME 授权矩阵提供商
  • 404-1601 耐用医疗设备 (DME) 授权
  • 404-1603 医疗用品授权
  • 404-1605 轮椅授权指南
  • 404-1609 负压伤口治疗泵
  • 404-1611 经皮神经电刺激 (TENS) 装置授权审查流程
  • 404-1612 BiPAP 和 CPAP 装置授权流程
  • 404-1613 座椅升降椅授权请求审核流程
  • 404-1614 高频胸壁振动装置(背心)授权
  • 404-1615 雾化器
  • 404-1617 足部矫形器和假肢器具指南
  • 404-1618 压缩服装
  • 404-1702 向会员提供计划生育服务
  • 404-1703 享受退伍军人福利的联盟成员
  • 404-1704 附件 A 牙科麻醉医疗许可
  • 404-1704 附件_B_PA_TAR_报销场景
  • 404-1704 面向 Alliance Medi-Cal 会员的牙科麻醉
  • 404-1705 Medi-Cal 会员牙科服务
  • 404-1706 物理治疗指南
  • 404-1707 为 Medi-Cal 会员提供的针灸服务
  • 404-1708 脊椎按摩治疗服务
  • 404-1709 诺克斯·基恩 (Knox Keene) 业务线的治疗
  • 404-1710 针对 Medi-Cal 受助人的儿科治疗
  • 404-1711 睡眠研究(多导睡眠检查/睡眠障碍测试)授权
  • 404-1712 尿失禁生物反馈训练
  • 404-1713 肌电图、神经传导研究
  • 404-1714 技术评估
  • 404-1715 基因检测
  • 404-1716 表皮神经纤维密度研究
  • 404-1719 家庭保健
  • 404-1720 第二阶段心脏康复服务
  • 404-1720 私人护理 EPSDT 福利
  • 404-1721 产前胎儿监测
  • 404-1723 主要器官移植授权流程
  • 404-1724 从 PCP 办公室前往医院的交通
  • 404-1725 非医疗运输
  • 404-1726 非紧急医疗运输
  • 404-1727 向联盟成员提供远程医疗服务
  • 404-1728 避孕产品和服务
  • 404-1729 肺康复服务
  • 404-1730 医学营养治疗
  • 404-1731 药物辅助治疗
  • 404-1732 符合 CCS 资格的会员的维护和交通
  • 404-1733 全关节置换
  • 404-1734 过敏免疫治疗
  • 404-1734 附件 A:免疫疗法授权申请清单
  • 404-1735 长期体外心脏事件监测
  • 404-1736 持续血糖监测
  • 404-1737 脂肪乳切除术及其他脂肪切除术
  • 404-1738 社区卫生工作者服务
  • 404-1739 助产服务
  • 404-1743 中级护理机构/残障人士之家
  • 404-1744 系统控制政策
  • 404-1745 社区支持医疗定制膳食政策
  • 404-1746 社区支持住房押金政策
  • 404-1747 社区支持住房过渡导航服务政策

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