لوگوی سی‌امین سالگرد اتحاد سلامت کالیفرنیای مرکزی

صفحه اصلی > برای ارائه دهندگان > مدیریت مراقبت > منابع بالینی > ارجاعات و مجوزها

ارجاعات و مجوزها

را خط مشی فرآیند درخواست مشاوره ارجاع Alliance الزامات و روش های ارجاع یک عضو اتحاد به یک ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی اولیه تخصصی را پوشش می دهد.

در بیشتر موارد، ارائه دهنده ارجاع دهنده باید یک درخواست مشاوره ارجاعی را از طریق پورتال ارائه دهنده، به منظور مجوز ارجاع. برای جزئیات بیشتر به سند سیاست مراجعه کنید.

موارد خاص زیر نیازی به مجوز قبلی ندارند:

همه اعضا ممکن است بر اساس اعتقاد اعضا مبنی بر اینکه وضعیت اضطراری دارند، برای خدمات اضطراری خود به بخش اورژانس (ED) مراجعه کنند.
مسلم - قطعی ارجاعات اورژانس به متخصصان.
همه اعضا می‌توانند برای تنظیم خانواده و خدمات حساس، خودشان مراجعه کنند.

اتحاد از پلتفرمی به نام Jiva برای ورود و مدیریت مجوزها و ارجاعات آنلاین استفاده می کند. برای اطلاعات بیشتر، لطفا به ما مراجعه کنید صفحه سوالات متداول Jiva.

همه را گسترش دهید

ارجاعات اورژانس

ارائه دهندگان ED ممکن است بدون مجوز قبلی مستقیماً به متخصصان زیر برای درمان های ارجاع شده مراجعه کنند:

جراحان ارتوپد: برای عارضه، رگ به رگ شدن و کشیدگی مستند یا مشکوک.
جراحان عمومی: برای کوله سیستیت مزمن و سنگ کیسه صفرا سیستمیک.
چشم پزشکان: برای جداشدگی شبکیه اورژانسی. خراشیدگی قرنیه، سوختگی و اجسام خارجی باقی مانده؛ عفونت های حاد چشمی؛ و موارد اورژانسی گلوکوم
مدیریت درد: برای رادیکولوپاتی حاد یا حاد مزمن کمری و/یا گردنی.

ارجاعات برای مدیریت پرونده پیچیده و هماهنگی مراقبت

اتحاد خدمات مدیریت پرونده پیچیده را به اعضای مبتلا به بیماری های مزمن خاص، تشخیص های فاجعه بار و سایر مسائل پیچیده پزشکی ارائه می دهد. برای جزئیات کامل، نگاه کنید به صفحه موارد پیچیده.

خدمات هماهنگی مراقبت اتحاد به اعضایی کمک می کند که نیازهای پیچیده و غیر بالینی کمتری مانند تجهیزات پزشکی بادوام و حمل و نقل داشته باشند. را ببینید صفحه هماهنگی مراقبت برای یک لیست کامل

استفاده کنید فرم ارجاع مدیریت مراقبت برای ارجاع یک عضو به خدمات مراقبت‌های پیچیده یا هماهنگی مراقبت.

مجوزهای قبلی

ارائه‌دهنده خدمات مسئول اخذ تأییدیه اتحاد قبل از ارائه برخی خدمات است.

برای درخواست مجوز، یک را تکمیل کنید فرم درخواست مجوز (AR). و ارسال آن از طریق:

اتحاد پورتال ارائه دهنده.
فکس به 831-430-5850.
نامه به: Central California Alliance for Health, PO Box 660015, Scotts Valley, CA 95067-0012.

خدماتی که نیاز به مجوز قبلی دارند عبارتند از، اما محدود به موارد زیر نیستند:

درمان پوست.
خدمات بهداشتی خانه.
ام آر آی و سی تی اسکن فهرست نشده.
درمان فیزیوتراپی، کاردرمانی و گفتاردرمانی.
برخی از درمان های پا
جراحی سرپایی غیر اورژانسی.
IRF/ARU، SNF/LTC، RCFE، تحت حاد، LTACH.
حمل و نقل پزشکی غیر اورژانسی.
همه ایمپلنت ها
تمام بستری‌های غیر اورژانسی، به جز زایمان‌های مامایی.
برخی از لوازم پزشکی و تجهیزات پزشکی بادوام (DME).
درخواست‌های ارجاع به ارائه‌دهندگان و مراکز خارج از منطقه و غیر طرف قرارداد.
برخی استثنائات برای اعضای Alliance TotalCare اعمال می‌شود. برای جزئیات بیشتر، به راهنمای ارائه دهنده.
ارجاع خدماتی که باید خارج از منطقه خدمات Alliance ارائه شود، برای همه اعضا به جز اعضای اداری Medi-Cal.
درخواست های ارجاع برای اعضای واجد شرایط WCM CCS.
درخواست برای مزایای نگهداری و حمل و نقل برای اعضای واجد شرایط WCM CCS.
تغذیه درمانی پزشکی و محصولات تغذیه روده ای نیاز به مجوز قبلی داشته باشند.
داروهایی که در فهرست دارویی آلیانس نیستند یا از محدودیت تعداد روز، سن، مقدار یا هزینه مجاز در هر فهرست دارویی فراتر رفته‌اند. لطفاً به خدمات داروسازی برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد ارسال درخواست‌های مجوز قبلی برای داروها.

برای جزئیات بیشتر، نگاه کنید به راهنمای ارائه دهنده و خط مشی فرآیند درخواست مجوز.

مدیریت بهره برداری

برنامه مدیریت بهره برداری اتحاد (UM) یک فرآیند جامع و یکپارچه را اجرا می کند که به طور فعال:

ارزیابی و مدیریت استفاده از منابع مراقبت های بهداشتی ارائه شده به اعضای ما.
فرصت های شناسایی شده برای بهبود را دنبال می کند.

برنامه UM تضمین می کند که:

اعضا کمیت و کیفیت مناسب خدمات مراقبت های بهداشتی را دریافت می کنند.
خدمات در زمان مناسب ارائه می شود.

برنامه UM دسترسی عادلانه به منابع مراقبت بهداشتی مناسب و مقرون به صرفه را برای همه اعضا تأیید می کند. برای اهداف مجوز، خدمات یا تجهیزات پزشکی درخواستی در صورتی تایید می‌شود که یک مزیت تحت پوشش باشد و از نظر پزشکی ضروری تشخیص داده شود.

برنامه UM مکانیسم قابل اعتمادی را برای بررسی، نظارت، ارزیابی و رسیدگی به نگرانی‌های مربوط به استفاده و همچنین توصیه و اجرای مداخلات برای بهبود استفاده و تخصیص منابع فراهم می‌کند.

برای دستیابی به تصمیمات مناسب و استاندارد، برنامه UM درخواست‌ها را با استفاده از یک کاربرد سیستماتیک و مداوم از معیارهای مدیریت بهره‌برداری پردازش می‌کند. تصمیمات مراقبت‌های بالینی توسط تیم UM واجد شرایط و باتجربه Alliance با استفاده از دستورالعمل‌های مبتنی بر شواهد که توسط گروه کاری مدیریت بهره‌برداری Alliance (UMWG) تهیه و تأیید شده است، تعیین می‌شوند. برای تعیین ضرورت پزشکی، Alliance از معیارهای ضرورت پزشکی مبتنی بر شواهد در یک سلسله مراتب تصمیم‌گیری استفاده می‌کند.

رونوشت‌های خط‌مشی‌های مدیریت استفاده از اتحاد را می‌توانید در بخش سیاست‌های اتحاد زیر مشاهده کنید.

سلسله مراتب تصمیم گیری

بسته به درخواست، می‌توان از هر یک از دستورالعمل‌های زیر استفاده کرد. حتی اگر درخواستی تحت پوشش یکی از این دستورالعمل‌ها نباشد، درخواست‌ها همچنان از نظر ضرورت پزشکی بررسی خواهند شد. ترتیب سلسله مراتب ممکن است بسته به خط مشی اتحاد اعضا (TotalCare، Medi-Cal یا IHSS) متفاوت باشد.

دستورالعمل های ضروری پزشکی Medi-Cal (در صورت وجود).
دستورالعمل های مبتنی بر شواهد، مانند:
- دستورالعمل های مراقبت از MCG
- دستورالعمل های مدیکر (CMS).
عنوان 22 کدهای بخش مقررات کالیفرنیا معیارهای 5.
دستورالعمل‌ها، سیاست‌ها و رویه‌های خدمات درمانی و داروخانه‌های آلیانس که توسط UMWG تأیید شده‌اند.
اظهارات اجماع و استانداردهای رسمی شناخته شده ملی.
رهنمودهایی که توسط سایر برنامه های بهداشتی تهیه شده است.
نظر متخصص:
- مشاوران بالینی که در کمیته های اتحاد خدمت می کنند.
- بررسی پزشکی مستقل خارج از کشور
برای اعضای واجد شرایط WCM CCS:
- از همه دستورالعمل‌های برنامه CCS فعلی و قابل اجرا، از جمله مقررات برنامه CCS، حروف شماره‌دار CCS و اطلاعیه‌های اطلاعاتی برنامه CCS در تدوین معیارهایی برای استفاده توسط افسر ارشد پزشکی طرح یا کارکنان مشابه و سایر کارکنان مدیریت مراقبت برای شرایط واجد شرایط CCS اعضا استفاده کنید.
- در مواردی که دستورالعمل‌های بالینی CCS قابل اجرا وجود ندارد، از دستورالعمل‌های مبتنی بر شواهد یا پروتکل‌های درمانی استفاده کنید که از نظر پزشکی با توجه به شرایط واجد شرایط CCS اعضا، مناسب هستند.
فقط برای IHSS: معیارهای بررسی استفاده از خدمات سلامت رفتاری، که به عنوان معیارهای ضرورت پزشکی نیز شناخته می‌شوند، هرگونه معیار، استاندارد، پروتکل یا دستورالعملی است که توسط طرح‌های خدمات درمانی برای تأیید، اصلاح یا رد درخواست مجوز استفاده می‌شود. اتحاد، معیار یا بررسی دستورالعملی را برای درمان اختلالات سلامت روان و سوء مصرف مواد برای IHSS LOB اعمال نمی‌کند، زیرا ما چنین خدماتی را چه به صورت آینده‌نگر، چه همزمان و چه گذشته‌نگر بررسی یا الزامی برای مجوز نمی‌کنیم. اتحاد، یک برنامه آموزشی رسمی ارائه شده توسط انجمن تخصصی بالینی غیرانتفاعی انجمن حرفه‌ای جهانی برای سلامت ترنسجندر (WPATH) را برای آموزش کارکنان طرح که بررسی استفاده از خدمات را انجام می‌دهند یا در مورد ضرورت پزشکی برای خدمات ترنسجندر تصمیم‌گیری می‌کنند، حمایت مالی می‌کند. اتحاد این معیارها و مطالب را به صورت رایگان در اختیار ارائه دهندگان و اعضای اتحاد قرار می‌دهد. اگر مایل به درخواست نسخه‌های رایگان از این مطالب هستید، با خدمات اعضای اتحاد با شماره 800-700-3874 (TTY: 800-735-2929 یا 711) تماس بگیرید. اتحادیه، آزمایش پایایی ارزیابان را انجام می‌دهد و گزارش‌هایی را برای دستیابی به نرخ قبولی حداقل ۹۰ درصد در پایایی ارزیابان تهیه می‌کند. آزمایش پایایی ارزیابان، ثبات در تصمیم‌گیری افراد مجاز برای تعیین اینکه آیا خدمات از نظر پزشکی ضروری هستند یا خیر را اندازه‌گیری می‌کند. به [لینک] مراجعه کنید. سیاست UM 404-1101 - برنامه مدیریت استفاده برای اطلاعات بیشتر.

معیارهای استفاده از اتحاد

سایر منابع تکمیلی

نامه پزشکی یا نامه داروساز نیز ممکن است یک منبع تکمیلی باشد.

سیاست های مدیریت استفاده از اتحاد

با خدمات ارائه دهنده تماس بگیرید

عمومی	831-430-5504
ادعاها سوالات صورتحساب، وضعیت ادعاها، اطلاعات کلی ادعاها	831-430-5503
مجوزها اطلاعات یا سوالات مجوز عمومی	831-430-5506
وضعیت مجوز بررسی وضعیت مجوزهای ارسال شده	831-430-5511
داروخانه مجوزها، اطلاعات عمومی داروخانه یا سوالات	831-430-5507