Medikal na Nutrisyon Therapy at Enteral Nutrition Products

Ang medikal na nutrisyon therapy (MNT) na ibinigay ng isang rehistradong dietitian (RD) ay isang sakop na benepisyo para sa lahat ng linya ng negosyo para sa mga miyembrong nakakatugon sa mga kuwalipikadong kondisyon. Sasakupin ng Alliance ang MNT para sa mga kondisyong medikal na kinakailangan kapag inireseta ng medikal na doktor (MD), doktor ng osteopathic medicine (DO), physician's assistant (PA), nurse practitioner (NP), registered dietitian (RD) o non-contracted provider. Upang ang isang provider ay makatanggap ng bayad para sa mga serbisyong ibinigay, ang isang paunang awtorisasyon ay kinakailangan, at ang mga serbisyo ay dapat pangasiwaan ng isang rehistradong dietitian. A Kahilingan sa Awtorisasyon sa Paggamot ay dapat isumite para sa awtorisasyon sa pamamagitan ng Provider Portal o i-fax sa Prior Authorizations Department sa 831-430-5850 (831-430-5515 para sa mga lokal na referral). Para sa anumang mga katanungan, makipag-ugnayan sa Alliance Registered Dietitian sa 831-430-5506.

Ang mga provider na nag-aalok ng MNT sa mga miyembro ng Alliance ay dapat gumamit ng mga sumusunod na code para sa awtorisasyon at pagbabayad ng mga claim:

• CPT-4 Code 97802 - MNT, paunang pagtatasa at interbensyon, indibidwal, harapang may pasyente, bawat 15 minuto.
• CPT-4 Code 97803 - MNT, muling pagtatasa at interbensyon, indibidwal, harapang may pasyente, bawat 15 minuto.
• CPT-4 Code 97804 - MNT, grupo (2 o higit pang indibidwal), bawat 30 minuto.
• CPT-4-Code G0270 - MNT: muling pagtatasa at (mga) kasunod na interbensyon kasunod ng pangalawang referral sa parehong taon para sa pagbabago sa diagnosis, kondisyong medikal, o regimen ng paggamot (kabilang ang mga karagdagang oras na kailangan para sa sakit sa bato), indibidwal, nang harapan sa pasyente, bawat 15 minuto.
• CPT-4-Code G0271 - MNT, muling pagtatasa at (mga) kasunod na interbensyon kasunod ng pangalawang referral sa parehong taon para sa pagbabago sa diagnosis, kondisyong medikal, o regimen ng paggamot (kabilang ang mga karagdagang oras na kailangan para sa sakit sa bato), grupo (2 o higit pang indibidwal) , bawat 30 minuto.
• HCPC Code S9470 - Nutritional Counseling, pagbisita sa dietitian, bawat 15 minuto.
• CPT-4 Code T1014 - Telehealth kung naaangkop.

Ang taunang saklaw ng MNT ay limitado sa maximum na 3 oras para sa unang taon ng kalendaryo at 2 oras bawat taon ng kalendaryo sa mga susunod na taon. Para sa karagdagang mga oras ng MNT na lampas sa nabanggit na mga limitasyon sa paggamit, isang bagong kahilingan sa awtorisasyon na may sumusuportang dokumentasyon ay dapat isumite sa Alliance para sa pagsusuri.

Kasama sa mga kundisyon ngunit hindi limitado sa:

• Pediatric obesity na may BMI>95th percentile.
• Kanser na may makabuluhang pagbaba ng timbang.
• Pre/post bariatric surgery.
• Mga kondisyon na nakakapinsala sa panunaw at pagsipsip.
• Underweight status o hindi sinasadyang pagbaba ng timbang.

Tingnan ang Gabay sa Mabilis na Sanggunian ng Medikal na Nutrisyon Therapy para sa buong detalye. Para sa higit pang impormasyon at isang listahan ng mga kwalipikadong kondisyon sa MNT, pakitingnan ang Patakaran 403-1149 – Medikal na Nutrisyon Therapy.

Ang mga produktong enteral nutrition at parenteral nutrition na mga produkto na sinisingil bilang claim sa parmasya ay inililipat mula sa benepisyo ng parmasya ng Alliance patungo sa Medi-Cal Rx para sa mga miyembro ng Medi-Cal. Ang mga enteral nutrition formula, kabilang ang nutrition support (tube feed) formula, oral nutrition supplement at specialty infant formula, ay maaari lamang singilin sa isang pharmacy claim. Sumangguni sa Listahan ng Mga Saklaw na Produktong Nutrisyon sa Enteral sa Website ng Medi-Cal Rx. Ang mga kahilingan sa paunang awtorisasyon para sa mga produktong enteral nutrition na sinisingil bilang claim sa parmasya ay dapat isumite sa Medi-Cal Rx. Para sa higit pang mga detalye tungkol sa Medi-Cal Rx, sumangguni sa aming Pahina ng Medi-Cal Pharmacy.

Para sa iba pang mga produkto ng enteral nutrition at mga produkto ng parenteral na nutrisyon na sinisingil bilang isang medikal na claim, ang paunang awtorisasyon ay kinakailangan na isumite sa Alliance. Ang mga kahilingan sa paunang awtorisasyon ay maaaring isumite ng nagrereseta o tagapagbigay ng serbisyo at maaaring isumite sa pamamagitan ng Portal ng Provider o i-fax sa Prior Authorizations Department sa 831-430-5506. Ang isang kopya ng reseta at kamakailang mga tala sa tsart na nagdedetalye ng diagnosis ng miyembro at medikal na pangangailangan ng produktong inireseta ay dapat isumite. Ang pamantayang ginagamit ng Alliance upang suriin ang mga kahilingan sa pahintulot para sa medikal na pangangailangan ay nakabalangkas sa Patakaran 403-1136 – Enteral Nutrition Products.

Pakisama ang sumusunod kapag nagsusumite ng paunang awtorisasyon:

• Kopya ng reseta ng tagapagbigay ng reseta.
• Nakumpleto ang form ng kahilingan sa paunang awtorisasyon.
• Ang mga kamakailang tala sa tsart na tumutugon sa medikal na katwiran kung bakit hindi natutugunan ng miyembro ang kanyang mga pangangailangan sa nutrisyon sa mga karaniwang o pinatibay na pagkain.
• Mga chart ng paglaki para sa mga miyembro ng pediatric o nauugnay na kasaysayan ng timbang para sa mga miyembrong nasa hustong gulang.