California Children's Services (CCS)

Ang Alliance ay responsable para sa pagproseso at pagtanggap ng mga apela at karaingan para sa mga Miyembro ng CCS.

Para sa higit pang mga detalye kung paano makapaghain ng karaingan ang mga miyembro, bisitahin ang aming webpage ng reklamo.

Mga pangkalahatang pahintulot (Non NICU/NON HRIF)

Susuriin ng Alliance ang mga kahilingan sa referral at Mga Kahilingan sa Awtorisasyon sa Paggamot (Mga TAR) upang matukoy ang pahintulot para sa mga miyembrong kwalipikado sa CCS. Maaaring magsumite ang mga provider ng Authorization Request Form sa pamamagitan ng Portal ng Provider ng Alliance, fax, o mail. Ang Alliance ay nagsusuri para sa medikal na pangangailangan.

Para sa karagdagang impormasyon, tingnan ang Mga Referral at Awtorisasyon pahina.

Mga Awtorisasyon ng HRIF (High Risk Infant Follow up)

Dapat ipadala ng mga provider ang mga kahilingang ito sa Alliance. Ipinapadala ng Alliance ang impormasyon sa opisina ng CCS ng county upang magbukas ng kaso sa sistema ng estado.

Mga awtorisasyon sa NICU (Neonatal Intensive Care Unit)

Dapat ipadala ng mga provider ang mga kahilingang ito sa Alliance. Ipinapadala ng Alliance ang impormasyon sa opisina ng CCS ng county upang magbukas ng kaso sa sistema ng estado.

Pahihintulutan ng Alliance ang mga pananatili sa NICU batay sa patakaran ng CCS para sa Medical Eligibility for Care sa isang NICU na inaprubahan ng CCS.

Ang pahintulot ay ibibigay lamang para sa antas ng mga serbisyo kung saan ang isang NICU ay naaprubahan ng DHCS. Kung ang NICU ay hindi inaprubahan ng CCS, o kung ang antas ng pangangalaga na kinakailangan ng miyembro ay mas mataas sa antas ng pag-apruba ng NICU, dapat sundin ng ospital ang mga alituntunin ng CCS para sa Pagpapatatag, Paglipat at Pagdala ng isang Pasyente sa NICU na Kwalipikado sa CCS.

Ang mga miyembro ng CCS ay saklaw para sa pagsusuri at paggamot ng mga diagnosis sa kalusugan ng pag-uugali kapag nauugnay sa isang kondisyong medikal na kwalipikado sa CCS. Ang mga miyembro ay maaaring i-refer ng kanilang provider o tumawag sa Alliance Member Services nang direkta sa 800-700-3874. 

Para sa higit pang impormasyon sa mga serbisyo sa Behavioral Health na inaalok sa Alliance, tingnan ang Pahina ng Kalusugan ng Pag-uugali.

Nagbibigay ang Alliance ng mga serbisyo ng Complex Case Management at Care Coordination sa mga miyembro ng Alliance na nangangailangan ng tulong.

• Mga Miyembro: Tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro upang humiling ng Pamamahala ng Kaso.
• Mga Provider: Tumawag sa 800-700-3874, ext. 5512. Nakumpleto ang fax referral form sa 831-430-5852, ATTN: Pamamahala ng Kaso.

Para sa mga detalye, tingnan ang Pahina ng Complex Case Management.

Pinoproseso ng Alliance ang mga claim para sa lahat ng miyembro ng Alliance na may mga karapat-dapat na kundisyon ng CCS ayon sa mga karaniwang patakaran at pamamaraan na may mga sumusunod na karagdagan:

• Ang CCS diagnosis code ay dapat lamang na nakalista sa mga claim kapag ginagamot ang kondisyon ng CCS.
• Kinakailangan ang TAR o mga numero ng paunang awtorisasyon sa claim para sa pagproseso ng mga claim.

Para sa mga detalye, tingnan ang Pahina ng mga claim.

Ang Alliance ay may pananagutan para sa pagtukoy ng potensyal na CCS medical eligibility at pagsisimula ng mga referral.

Maaaring magsumite ang mga provider ng mga referral sa Alliance o sa opisina ng CCS ng county. Ipinapadala ng Alliance ang referral ng CCS sa county, na siyang gumagawa ng pagpapasiya ng pagiging kwalipikadong medikal.

Para sa mga independiyenteng CCS na mga county, tinutukoy ng mga tanggapan ng County CCS ang pagiging karapat-dapat ng isang bata para sa programa. Para sa mga county na umaasa sa CCS (Mariposa at San Benito), tinutukoy ng opisina ng CCS ng county ang pagiging karapat-dapat sa pananalapi at tirahan, pagkatapos ay ipapadala ang referral sa tanggapan ng CCS ng Estado para sa huling pagpapasiya. Ang mga provider ay dapat magpadala ng mga referral ng programa sa kani-kanilang opisina ng CCS ng county:

• Mariposa County
• Merced County
• Monterey County
• San Benito County
• Santa Cruz County

Ang bata ay kailangan ding makita ng mga may panel na provider.

Sa ilalim ng WCM, ang mga miyembro/tagapag-alaga ng CCS ay maaaring magsumite para sa pag-apruba para sa reimbursement para sa mga pagkain at tuluyang nauugnay sa mga serbisyo ng CCS. Ang Alliance ay may pananagutan sa pagproseso at pagbabayad kung naaangkop.

Ang paunang pag-apruba para sa lahat ng mga gastos sa pagkain at panuluyan ay kinakailangan, kung maaari. Ang mga kahilingan ay dapat gawin nang hindi bababa sa 5-7 araw nang maaga para sa mga paunang serbisyo o regular na pagbisita. Isumite ang sa Pediatric Complex Care Management para sa pagsusuri at pagproseso.

Ang mga benepisyo ng parmasya at mga kinakailangan sa awtorisasyon para sa mga miyembro ng CCS WCM ay kapareho ng para sa mga miyembro ng Medi-Cal. Tingnan ang pahina ng botika ng miyembro para sa mga detalye.

Ang mga gamot na pinangangasiwaan ng doktor/facility-administered (PAD) ay sinisingil bilang medikal na claim (“buy-and-bill”): Ang mga naunang awtorisasyon ay sinusuri ng Alliance.

Ang mga kahilingan sa paunang awtorisasyon ay maaaring isumite sa pamamagitan ng:

• Ang Portal ng Provider ng Alliance.
• Ang Form ng Kahilingan sa Paunang Awtorisasyon ng Inireresetang Gamot (isumite sa Alliance Pharmacy Department).

Tandaan: Ang mga gamot na ginagamit para sa paggamot ng HIV/AIDS/Hepatitis B, alcohol at heroin detoxification at dependency, clotting factor disorder at antipsychotic na gamot ay inukit sa Fee-For-Service Medi-Cal. Ang mga Pamamaraan para sa Fee-For-Service reimbursement para sa mga inukit na gamot ay matatagpuan sa website ng Medi-Cal sa Part 2 manual para sa Parmasya.