Serviços Infantis da Califórnia (CCS)

A Aliança é responsável por processar e receber recursos e reclamações dos membros do CCS.

Para obter mais detalhes sobre como os membros podem registrar uma reclamação, visite nosso página de reclamações.

Autorizações gerais (não NICU/NÃO HRIF)

A Aliança analisará os pedidos de referência e Solicitações de Autorização de Tratamento (TARs) para determinar a autorização para membros elegíveis para CCS. Os provedores podem enviar um Formulário de Solicitação de Autorização através do Portal do Provedor de Aliança, fax ou correio. A Aliança analisa a necessidade médica.

Para obter mais informações, consulte o Referências e Autorizações página.

Autorizações HRIF (acompanhamento de bebês de alto risco)

Os provedores devem enviar essas solicitações à Aliança. A Aliança envia as informações ao escritório municipal do CCS para abertura de processo na rede estadual.

Autorizações de UTIN (Unidade de Terapia Intensiva Neonatal)

Os provedores devem enviar essas solicitações à Aliança. A Aliança envia as informações ao escritório municipal do CCS para abertura de processo na rede estadual.

A Aliança autorizará estadias na UTIN com base na política do CCS para Elegibilidade Médica para Cuidados em uma UTIN aprovada pelo CCS.

A autorização só será fornecida para o nível de serviços para o qual uma UTIN foi aprovada pelo DHCS. Se a UTIN não for aprovada pelo CCS, ou se o nível de cuidado exigido pelo membro estiver acima do nível de aprovação da UTIN, o hospital deverá seguir as diretrizes do CCS para estabilização, transferência e transporte de um paciente da UTIN elegível para CCS.

Os membros do CCS têm cobertura para avaliação e tratamento de diagnósticos de saúde comportamental relacionados a uma condição médica elegível ao CCS. Os membros podem ser encaminhados por seu provedor ou ligar diretamente para o Serviço de Atendimento ao Membro da Aliança pelo telefone 800-700-3874. 

Para obter mais informações sobre os serviços de saúde comportamental oferecidos pela Alliance, consulte o Página Saúde Comportamental.

A Aliança fornece serviços de gerenciamento de casos complexos e coordenação de cuidados aos membros da Aliança que precisam de assistência.

• Membros: Ligue para os Serviços para Membros para solicitar o Gerenciamento de Casos.
• Provedores: Ligue para 800-700-3874, ramal. 5512. Fax concluído formulário de referência para 831-430-5852, ATTN: Gerenciamento de Casos.

Para obter detalhes, consulte o Página de gerenciamento de casos complexos.

A Aliança processa reclamações para todos os membros da Aliança com condições elegíveis para CCS de acordo com políticas e procedimentos padrão com as seguintes adições:

• O código de diagnóstico de CCS só deve ser listado nas solicitações ao tratar a condição de CCS.
• Os números TAR ou de autorização prévia são exigidos na reclamação para processamento de reclamações.

Para obter detalhes, consulte o Página de reivindicações.

A Aliança é responsável pela identificação da potencial elegibilidade médica do CCS e pelo início de encaminhamentos.

Os provedores podem enviar referências à Aliança ou ao escritório do CCS do condado. A Aliança envia o encaminhamento do CCS ao município, que determina a elegibilidade médica.

Para condados independentes do CCS, os escritórios do CCS do condado determinam a elegibilidade da criança para o programa. Para condados dependentes do CCS (Mariposa e San Benito), o escritório do CCS do condado determina a elegibilidade financeira e residencial e, em seguida, envia o encaminhamento ao escritório estadual do CCS para decisão final. Os provedores devem enviar os encaminhamentos do programa ao escritório do CCS do respectivo condado:

• Condado de Mariposa
• Condado de Merced
• Condado de Monterey
• Condado de São Benito
• Condado de Santa Cruz

A criança também precisa ser atendida por profissionais do painel.

Ao abrigo do WCM, os membros/responsáveis do CCS podem submeter para aprovação o reembolso de refeições e alojamento relacionados com os serviços do CCS. A Aliança é responsável pelo processamento e reembolso conforme apropriado.

É necessária aprovação prévia de todas as refeições e custos de hospedagem, quando possível. As solicitações devem ser feitas com pelo menos 5 a 7 dias de antecedência para serviços iniciais ou visitas de rotina. Envie o documento para o Pediatric Complex Care Management para revisão e processamento.

Os benefícios farmacêuticos e os requisitos de autorização para membros do CCS WCM são os mesmos dos membros do Medi-Cal. Veja o página da farmácia membro para detalhes.

Medicamentos administrados por médicos/instalações (PADs) cobrados como uma reclamação médica (“compre e fature”): As autorizações prévias são analisadas pela Aliança.

Os pedidos de autorização prévia podem ser submetidos através de:

• O Portal do Provedor de Aliança.
• O Formulário de solicitação de autorização prévia de medicamentos prescritos (enviar ao Departamento de Farmácia da Aliança).

Nota: Os medicamentos utilizados para o tratamento do VIH/SIDA/Hepatite B, desintoxicação e dependência de álcool e heroína, distúrbios do factor de coagulação e medicamentos antipsicóticos são atribuídos ao Fee-For-Service Medi-Cal. Os procedimentos para reembolso de taxas por serviço para medicamentos separados podem ser encontrados no site da Medi-Cal no Parte 2 manual para Farmácia.