Serviços Infantis da Califórnia (CCS)

A Aliança é responsável por processar e receber recursos e reclamações dos membros do CCS.

Para obter mais detalhes sobre como os membros podem registrar uma reclamação, visite nosso página de reclamações.

Autorizações gerais (não NICU/NÃO HRIF)

A Aliança analisará os pedidos de referência e Solicitações de Autorização de Tratamento (TARs) para determinar a autorização para membros elegíveis para CCS. Os provedores podem enviar um Formulário de Solicitação de Autorização através do Portal do Provedor de Aliança, fax ou correio. A Aliança analisa a necessidade médica.

Para obter mais informações, consulte o Referências e Autorizações página.

Autorizações HRIF (acompanhamento de bebês de alto risco)

Os provedores devem enviar essas solicitações à Aliança. A Aliança envia as informações ao escritório municipal do CCS para abertura de processo na rede estadual.

Autorizações de UTIN (Unidade de Terapia Intensiva Neonatal)

Os provedores devem enviar essas solicitações à Aliança. A Aliança envia as informações ao escritório municipal do CCS para abertura de processo na rede estadual.

A Aliança autorizará estadias na UTIN com base na política do CCS para Elegibilidade Médica para Cuidados em uma UTIN aprovada pelo CCS.

A autorização só será fornecida para o nível de serviços para o qual uma UTIN foi aprovada pelo DHCS. Se a UTIN não for aprovada pelo CCS, ou se o nível de cuidado exigido pelo membro estiver acima do nível de aprovação da UTIN, o hospital deverá seguir as diretrizes do CCS para estabilização, transferência e transporte de um paciente da UTIN elegível para CCS.

Os membros do CCS têm cobertura para avaliação e tratamento de diagnósticos de saúde comportamental relacionados a uma condição médica elegível ao CCS. Os membros podem ser encaminhados por seu provedor ou ligar diretamente para o Serviço de Atendimento ao Membro da Aliança pelo telefone 800-700-3874. 

Para obter mais informações sobre os serviços de saúde comportamental oferecidos pela Alliance, consulte o Página Saúde Comportamental.

A Aliança fornece serviços de gerenciamento de casos complexos e coordenação de cuidados aos membros da Aliança que precisam de assistência.

• Membros: Ligue para os Serviços para Membros para solicitar o Gerenciamento de Casos.
• Provedores: Ligue para 800-700-3874, ramal. 5512. Fax concluído formulário de referência para 831-430-5852, ATTN: Gerenciamento de Casos.

Para obter detalhes, consulte o Página de gerenciamento de casos complexos.

A Aliança processa reclamações para todos os membros da Aliança com condições elegíveis para CCS de acordo com políticas e procedimentos padrão com as seguintes adições:

• O código de diagnóstico de CCS só deve ser listado nas solicitações ao tratar a condição de CCS.
• Os números TAR ou de autorização prévia são exigidos na reclamação para processamento de reclamações.

Para obter detalhes, consulte o Página de reivindicações.

A Aliança é responsável pela identificação da potencial elegibilidade médica do CCS e pelo início de encaminhamentos.

Os provedores podem enviar referências à Aliança ou ao escritório do CCS do condado. A Aliança envia o encaminhamento do CCS ao município, que determina a elegibilidade médica.

For CCS-independent counties, the County CCS offices determine a child’s eligibility for the program. For CCS-dependent counties (Mariposa and San Benito), the county CCS office determines financial and residential eligibility, then sends the referral to the State CCS office for final determination. Providers should send program referrals to their respective county’s CCS office:

• Condado de Mariposa
• Condado de Merced
• Condado de Monterey
• Condado de São Benito
• Condado de Santa Cruz

A criança também precisa ser atendida por profissionais do painel.

Ao abrigo do WCM, os membros/responsáveis do CCS podem submeter para aprovação o reembolso de refeições e alojamento relacionados com os serviços do CCS. A Aliança é responsável pelo processamento e reembolso conforme apropriado.

É necessária aprovação prévia de todas as refeições e custos de hospedagem, quando possível. As solicitações devem ser feitas com pelo menos 5 a 7 dias de antecedência para serviços iniciais ou visitas de rotina. Envie o documento para o Pediatric Complex Care Management para revisão e processamento.

Os benefícios farmacêuticos e os requisitos de autorização para membros do CCS WCM são os mesmos dos membros do Medi-Cal. Veja o página da farmácia membro para detalhes.

Medicamentos administrados por médicos/instalações (PADs) cobrados como uma reclamação médica (“compre e fature”): As autorizações prévias são analisadas pela Aliança.

Os pedidos de autorização prévia podem ser submetidos através de:

• O Portal do Provedor de Aliança.
• O Formulário de solicitação de autorização prévia de medicamentos prescritos (enviar ao Departamento de Farmácia da Aliança).

Nota: Os medicamentos utilizados para o tratamento do VIH/SIDA/Hepatite B, desintoxicação e dependência de álcool e heroína, distúrbios do factor de coagulação e medicamentos antipsicóticos são atribuídos ao Fee-For-Service Medi-Cal. Os procedimentos para reembolso de taxas por serviço para medicamentos separados podem ser encontrados no site da Medi-Cal no Parte 2 manual para Farmácia.