Служба защиты детей Калифорнии (CCS)

Альянс отвечает за обработку и прием апелляций и жалоб членов CCS.

Для получения более подробной информации о том, как участники могут подать жалобу, посетите наш веб-страница жалобы.

Общие разрешения (не отделение интенсивной терапии/не HRIF)

Альянс рассмотрит запросы на направление и Запросы на авторизацию лечения (TAR) для определения полномочий для членов, имеющих право на участие в программе CCS. Поставщики могут отправить форму запроса на авторизацию через Портал поставщиков альянса, факс или почта. Альянс проверяет медицинскую необходимость.

Для получения дополнительной информации см. Рекомендации и разрешения страница.

Разрешения HRIF (наблюдение за младенцами высокого риска)

Провайдеры должны направить эти запросы в Альянс. Альянс отправляет информацию в окружной офис CCS для открытия дела в системе штата.

Разрешения отделения интенсивной терапии новорожденных (отделение интенсивной терапии новорожденных)

Провайдеры должны направить эти запросы в Альянс. Альянс отправляет информацию в окружной офис CCS для открытия дела в системе штата.

Альянс разрешит пребывание в отделении интенсивной терапии на основании политики CCS в отношении медицинского права на получение медицинской помощи в отделении интенсивной терапии, утвержденном CCS.

Разрешение будет предоставляться только для того уровня услуг, для которого отделение интенсивной терапии было одобрено DHCS. Если отделение интенсивной терапии не одобрено CCS или если уровень ухода, который требуется участнику, превышает уровень одобрения отделения интенсивной терапии, больница должна следовать рекомендациям CCS по стабилизации, переводу и транспортировке пациента отделения интенсивной терапии, отвечающего требованиям CCS.

Членам CCS предоставляется страховка на обследование и лечение диагнозов поведенческого здоровья, связанных с состоянием, приемлемым с медицинской точки зрения CCS. Альянс сотрудничает с Carelon Behavioral Health для предоставления этих услуг. Участники могут получить направление от своего поставщика медицинских услуг или позвонить в Carelon напрямую по телефону 855-765-9700.

Для получения дополнительной информации об услугах, предоставляемых Carelon Behavioral Health, см. Страница поведенческого здоровья.

Альянс предоставляет услуги по ведению сложных случаев и координации ухода членам Альянса, нуждающимся в помощи.

• Участники: позвоните в службу поддержки участников и запросите ведение дела.
• Поставщики услуг: позвоните по телефону 800-700-3874, доб. 5512. Факс завершен. форма направления по телефону 831-430-5852, ВНИМАНИЕ: Управление делами.

Подробности см. Страница «Управление сложными случаями».

Альянс обрабатывает претензии для всех членов Альянса, имеющих условия, соответствующие критериям CCS, в соответствии со стандартными политиками и процедурами со следующими дополнениями:

• Код диагноза CCS следует указывать только в претензиях при лечении заболевания CCS.
• Для обработки претензий необходимо указать номера TAR или номера предварительной авторизации.

Подробности см. Страница претензий.

Альянс несет ответственность за выявление потенциальных лиц, имеющих право на медицинское обслуживание CCS, и инициирование направлений.

Поставщики медицинских услуг могут направить направления в Альянс или в окружной офис CCS. Альянс отправляет направление CCS в округ, который принимает решение о соответствии критериям медицинского обслуживания.

Офисы CCS округа определяют право ребенка на участие в программе. Поставщики услуг должны направить направления по программе в офис CCS соответствующего округа:

• Округ Марипоса
• Округ Мерсед
• Округ Монтерей
• Округ Сан-Бенито
• Округ Санта-Крус

Ребенка также необходимо осмотреть специалистам, работающим на панели.

В рамках WCM члены/опекуны CCS могут подать заявку на получение разрешения на возмещение расходов на питание и проживание, связанных с услугами CCS. Альянс несет ответственность за обработку и возмещение по мере необходимости.

Если это возможно, требуется предварительное одобрение всех расходов на питание и проживание. Запросы на первичные услуги или плановые визиты следует делать как минимум за 5–7 дней. Отправьте заявку в Управление педиатрического комплекса для рассмотрения и обработки.

Аптечные льготы и требования к авторизации для членов CCS WCM такие же, как и для участников Medi-Cal. См. страница аптеки участника для подробностей.

Лекарственные препараты, принимаемые врачом/в учреждении (PAD), выставленные в виде медицинской претензии («купи и выстави счет»): Предварительные разрешения рассматриваются Альянсом.

Запросы на предварительное разрешение можно подать через:

• The Портал поставщиков альянса.
• The Форма запроса на предварительное разрешение на получение рецептурного препарата или Форма запроса на разрешение на лечение (TAR) (отправить в Аптечный отдел Альянса).

Примечание. Лекарственные препараты, используемые для лечения ВИЧ/СПИДа/гепатита B, детоксикации от алкоголя и героина и зависимости, расстройства фактора свертывания крови и антипсихотические препараты, оплачиваются по программе Medi-Cal с оплатой за услуги. Процедуры возмещения платы за услуги за выделенные лекарства можно найти на веб-сайте Medi-Cal в разделе Часть 2 руководства для аптеки.