加州儿童服务中心（CCS）

该联盟负责处理和受理 CCS 会员的上诉和申诉。

有关会员如何提出申诉的更多详细信息，请访问我们的 申诉网页.

一般授权（非 NICU/非 HRIF）

联盟将审查转介请求并 治疗授权请求 (TAR) 确定符合 CCS 资格的会员的授权。供应商可以通过以下方式提交授权申请表： 联盟供应商门户、传真或邮寄。联盟将审查医疗必要性。

有关详细信息，请参阅 转介和授权 页。

HRIF 授权（高危婴儿随访）

服务提供者应将这些请求发送给联盟。联盟将信息发送给县 CCS 办公室，以便在州系统中立案。

NICU 授权（新生儿重症监护病房）

服务提供者应将这些请求发送给联盟。联盟将信息发送给县 CCS 办公室，以便在州系统中立案。

联盟将根据 CCS 批准的 NICU 护理医疗资格政策授权 NICU 住院。

仅针对 DHCS 批准的 NICU 的服务级别提供授权。如果 NICU 未获得 CCS 批准，或者会员所需的护理级别高于 NICU 批准级别，则医院必须遵循 CCS 指南，以稳定、转移和运输符合 CCS 资格的 NICU 患者。

当 CCS 成员患有符合 CCS 医疗条件的行为健康诊断评估和治疗时，该联盟将获得保险。联盟与 Carelon Behavioral Health 合作提供这些服务。成员可以由其提供商推荐，也可以直接致电 Carelon，电话为 855-765-9700。

有关 Carelon Behavioral Health 提供的服务的更多信息，请参阅 行为健康页面.

联盟为需要帮助的联盟成员提供复杂病例管理和护理协调服务。

• 会员：致电会员服务部，请求案件管理。
• 供应商：拨打 800-700-3874，分机 5512。传真已完成 转介表格 至 831-430-5852，收件人：案件管理。

有关详细信息，请参阅 复杂案例管理页面.

联盟根据标准政策和程序处理所有符合 CCS 资格条件的联盟成员的索赔，并附加以下内容：

• 仅在治疗 CCS 病症时，索赔中才应列出 CCS 诊断代码。
• 索赔处理时需要 TAR 或事先授权号码。

有关详细信息，请参阅 索赔页面.

该联盟负责确定潜在的 CCS 医疗资格并启动转诊。

医疗服务提供者可以向联盟或县 CCS 办公室提交转诊。联盟将 CCS 转诊发送给县，由县做出医疗资格认定。

县 CCS 办公室确定儿童是否有资格参加该计划。提供商应将计划推荐信发送至各自县的 CCS 办公室：

• 马里波萨县
• 默塞德县
• 蒙特利县
• 圣贝尼托县
• 圣克鲁斯县

孩子还需要接受指定医疗服务的检查。

根据 WCM，CCS 会员/监护人可以提交与 CCS 服务相关的餐饮和住宿报销申请，联盟负责酌情处理和报销。

如果可能，所有餐饮和住宿费用均需事先获得批准。首次服务或常规就诊应至少提前 5-7 天提出申请。提交给儿科综合护理管理部门进行审核和处理。

CCS WCM 会员的药房福利和授权要求与 Medi-Cal 会员相同。请参阅 会员药房页面 了解详情。

医生/机构管理的药品 (PAD) 以医疗索赔的方式收费（“买单收费”）： 联盟会审查事先授权。

可以通过以下方式提交事先授权请求：

• 这 联盟供应商门户.
• 这 处方药预授权申请表 或者 治疗授权申请 (TAR) 表格 （提交至联盟药房部）。

注意：用于治疗 HIV/AIDS/乙肝、酒精和海洛因戒毒和依赖、凝血因子障碍和抗精神病药物的药物均属于按服务付费 Medi-Cal。按服务付费报销药物的程序可在 Medi-Cal 网站上找到 药房手册第 2 部分。