Programa de Servicios para Niños de California (California Children’s Services; CCS, por sus siglas en inglés)

La Alianza es responsable de procesar y recibir apelaciones y quejas de los miembros de CCS.

Para obtener más detalles sobre cómo los miembros pueden presentar una queja, visite nuestro página web de quejas.

Autorizaciones generales (No NICU/NO HRIF)

La Alianza revisará las solicitudes de referencia y Solicitudes de autorización de tratamiento (TAR) para determinar la autorización para los miembros elegibles para CCS. Los proveedores pueden enviar un formulario de solicitud de autorización a través del Portal de proveedores de la alianza, fax o correo. La Alianza revisa la necesidad médica.

Para obtener más información, consulte la Referencias y Autorizaciones página.

Autorizaciones HRIF (Seguimiento de bebés de alto riesgo)

Los proveedores deben enviar estas solicitudes a Alliance. La Alianza envía la información a la oficina CCS del condado para abrir un caso en el sistema estatal.

Autorizaciones UCIN (Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales)

Los proveedores deben enviar estas solicitudes a Alliance. La Alianza envía la información a la oficina CCS del condado para abrir un caso en el sistema estatal.

La Alianza autorizará las estadías en la UCIN según la política de CCS sobre elegibilidad médica para recibir atención en una UCIN aprobada por la CCS.

La autorización solo se proporcionará para el nivel de servicios para el cual el DHCS haya aprobado una NICU. Si la NICU no está aprobada por CCS, o si el nivel de atención que requiere el miembro está por encima del nivel de aprobación de NICU, el hospital debe seguir las pautas de CCS para la estabilización, transferencia y transporte de un paciente de NICU elegible para CCS.

Los miembros de CCS tienen cobertura para la evaluación y el tratamiento de diagnósticos de salud conductual relacionados con una condición médica elegible para CCS. Los miembros pueden ser referidos por su proveedor o llamar directamente a Servicios para Miembros de Alliance al 800-700-3874. 

Para obtener más información sobre los servicios de salud conductual que se ofrecen en Alliance, consulte la página sobre la salud de la conducta..

Alliance brinda servicios de coordinación de atención y administración de casos complejos a los miembros de Alliance que necesitan ayuda.

• Miembros: Llame a Servicios para Miembros para solicitar administración de casos.
• Proveedores: Llame al 800-700-3874, ext. 5512. Fax completado formulario de referencia al 831-430-5852, ATENCIÓN: Gestión de Casos.

Para más detalles, consulte el Página de gestión de casos complejos.

La Alianza procesa reclamos para todos los miembros de la Alianza con condiciones elegibles para CCS de acuerdo con políticas y procedimientos estándar con las siguientes adiciones:

• El código de diagnóstico de CCS solo debe aparecer en las reclamaciones cuando se trata la afección de CCS.
• Se requieren números TAR o de autorización previa en el reclamo para el procesamiento de reclamos.

Para más detalles, consulte el Página de reclamaciones.

La Alianza es responsable de identificar posibles elegibilidad médica para CCS e iniciar derivaciones.

Los proveedores pueden enviar referencias a Alliance o a la oficina CCS del condado. La Alianza envía la derivación de CCS al condado, quien toma la determinación de elegibilidad médica.

Las oficinas de CCS del condado determinan la elegibilidad de un niño para el programa. Los proveedores deben enviar referencias del programa a la oficina CCS de su condado respectivo:

• Condado de Mariposa
• Condado de Merced
• Condado de Monterey
• Condado de San Benito
• Condado de Santa Cruz

El niño también necesita ser atendido por proveedores seleccionados.

Según el WCM, los miembros/tutores de CCS pueden solicitar aprobación para el reembolso de comidas y alojamiento relacionados con los servicios de CCS. La Alianza es responsable de procesar y reembolsar según corresponda.

Cuando sea posible, se requiere aprobación previa para todos los costos de comidas y alojamiento. Las solicitudes deben realizarse con al menos 5 a 7 días de anticipación para servicios iniciales o visitas de rutina. Envíelo a Pediatric Complex Care Management para su revisión y procesamiento.

Los beneficios de farmacia y los requisitos de autorización para los miembros de CCS WCM son los mismos que para los miembros de Medi-Cal. Ver el página de farmacia miembro para obtener más detalles.

Medicamentos administrados por un médico/centro (PAD) facturados como un reclamo médico (“compra y factura”): La Alianza revisa las autorizaciones previas.

Las solicitudes de autorización previa se pueden enviar a través de:

• La Portal de proveedores de la alianza.
• La Formulario de solicitud de autorización previa para medicamentos recetados o Formulario de Solicitud de Autorización de Tratamiento (TAR) (presentar al Departamento de Farmacia de Alliance).

Nota: Los medicamentos utilizados para el tratamiento del VIH/SIDA/Hepatitis B, la desintoxicación y dependencia del alcohol y la heroína, el trastorno del factor de coagulación y los medicamentos antipsicóticos se incluyen en Medi-Cal de pago por servicio. Los procedimientos para el reembolso de pago por servicio para medicamentos excluidos se pueden encontrar en el sitio web de Medi-Cal en Parte 2 manual de Farmacia.