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Inicio > Para Proveedores > Manejo de Cuidado > Programa de Servicios para Niños de California (California Children’s Services; CCS, por sus siglas en inglés)

Manejo de Cuidado

Programa de Servicios para Niños de California (California Children’s Services; CCS, por sus siglas en inglés)

California Children's Services (CCS) es un programa estatal que organiza y paga la atención médica, el equipo y otros servicios para niños y adultos jóvenes menores de 21 años que tienen cierta condición médica graves, como por ejemplo:

  • SIDA.
  • Cataratas.
  • Cáncer.
  • Parálisis cerebral.
  • labio hendido/paladar hendido.
  • Cardiopatía congénita.
  • Diabetes.
  • Pérdida auditiva.
  • Hemofilia.
  • Enfermedad intestinal.
  • Enfermedad del higado.
  • Distrofia muscular.
  • Artritis reumatoide.
  • Convulsiones en determinadas circunstancias.
  • Problemas renales crónicos graves.
  • Lesiones graves en la cabeza, el cerebro o la médula espinal.
  • Quemaduras graves.
  • Dientes muy torcidos.
  • Anemia falciforme.
  • Espina bífida.
  • Problemas tiroideos.
  • Tumores.
Expandir Todo
Servicios y beneficios del Programa CCS WCM

El programa CCS Whole Child Model (WCM) incorpora los beneficios de Medi-Cal y CCS para niños bajo la Alianza para brindar atención médica integral a niños con problemas médicos complejos y crónicos. El programa tiene como objetivo ayudar a los niños con condiciones elegibles para CCS y a sus familias a obtener una mejor coordinación de la atención, acceso a la atención y resultados de salud.

La Alianza brinda gestión de casos de enfermería, coordinación de la atención y apoyo de trabajo social para mejorar la atención general de los niños que forman parte del programa WCM. El personal de Alliance puede ayudar a las familias inscritas en CCS de la siguiente manera:

  • Mostrándoles cómo utilizar y pagar los tratamientos y servicios médicos a través del Modelo del Niño en su Totalidad.
  • Explicar la condición médica de su hijo y recomendar especialistas que puedan tratarla.
  • Ayudando a las familias a comprender el proceso de solicitud.
  • Ayudando a las familias a resolver inquietudes o quejas acerca del cuidado médico de sus hijos.
  • Ayudando a las familias a utilizar los servicios y presentar apelaciones si no obtienen la aprobación para el cuidado de su hijo.

Los servicios del Modelo Infantil Integral de CCS incluyen:

  • Tratamiento médico y de salud conductual.
  • Servicios de diagnóstico.
  • Manejo de casos médicos.
  • Servicios de terapia física y ocupacional.

Tenga en cuenta que los beneficios y servicios enumerados anteriormente se aplican a los condados de Mariposa, Merced, Monterey, San Benito y Santa Cruz, que forman parte del modelo CCS WCM.

A continuación se enumeran más detalles sobre los servicios y procesos por condado.

Paneles de proveedores de CCS

Los proveedores que estén interesados en participar en el programa CCS deben cumplir Requisitos de CCS por tipo de proveedor, como se muestra en el sitio web del DHCS.

El proceso para convertirse en un panel CCS es relativamente simple. Para comenzar, complete el solicitud en línea en el sitio web de paneles de proveedores de DHCS CCS. Paneles de proveedor materiales de capacitación y apoyo también están disponibles en el sitio.

Modelo CCS por condado

Los condados de Merced, Monterey y Santa Cruz siguen el Modelo Independiente del Niño Integral del CCS.

Los condados de Mariposa y San Benito ahora también seguirán el Modelo Independiente del Niño Integral del CCS.

Por favor revise los procesos a continuación.

Condados de Mariposa, Merced, Monterey, San Benito y Santa Cruz

Apelación y quejas

La Alianza es responsable de procesar y recibir apelaciones y quejas de los miembros de CCS.

Para obtener más detalles sobre cómo los miembros pueden presentar una queja, visite nuestro página web de quejas.

Autorizaciones

Autorizaciones generales (No NICU/NO HRIF)

La Alianza revisará las solicitudes de referencia y Solicitudes de autorización de tratamiento (TAR) para determinar la autorización para los miembros elegibles para CCS. Los proveedores pueden enviar un formulario de solicitud de autorización a través del Portal de proveedores de la alianza, fax o correo. La Alianza revisa la necesidad médica.

Para obtener más información, consulte la Referencias y Autorizaciones página.

Autorizaciones HRIF (Seguimiento de bebés de alto riesgo)

Los proveedores deben enviar estas solicitudes a Alliance. La Alianza envía la información a la oficina CCS del condado para abrir un caso en el sistema estatal.

Autorizaciones UCIN (Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales)

Los proveedores deben enviar estas solicitudes a Alliance. La Alianza envía la información a la oficina CCS del condado para abrir un caso en el sistema estatal.

La Alianza autorizará las estadías en la UCIN según la política de CCS sobre elegibilidad médica para recibir atención en una UCIN aprobada por la CCS.

La autorización solo se proporcionará para el nivel de servicios para el cual el DHCS haya aprobado una NICU. Si la NICU no está aprobada por CCS, o si el nivel de atención que requiere el miembro está por encima del nivel de aprobación de NICU, el hospital debe seguir las pautas de CCS para la estabilización, transferencia y transporte de un paciente de NICU elegible para CCS.

Salud conductual

Los miembros de CCS tienen cobertura para la evaluación y el tratamiento de diagnósticos de salud conductual relacionados con una condición médica elegible para CCS. Los miembros pueden ser referidos por su proveedor o llamar directamente a Servicios para Miembros de Alliance al 800-700-3874. 

Para obtener más información sobre los servicios de salud conductual que se ofrecen en Alliance, consulte la página sobre la salud de la conducta..

Gestión de casos

Alliance brinda servicios de coordinación de atención y administración de casos complejos a los miembros de Alliance que necesitan ayuda.

  • Miembros: Llame a Servicios para Miembros para solicitar administración de casos.
  • Proveedores: Llame al 800-700-3874, ext. 5512. Fax completado formulario de referencia al 831-430-5852, ATENCIÓN: Gestión de Casos.

Para más detalles, consulte el Página de gestión de casos complejos.

Reclamaciones, facturación y pago

La Alianza procesa reclamos para todos los miembros de la Alianza con condiciones elegibles para CCS de acuerdo con políticas y procedimientos estándar con las siguientes adiciones:

  • El código de diagnóstico de CCS solo debe aparecer en las reclamaciones cuando se trata la afección de CCS.
  • Se requieren números TAR o de autorización previa en el reclamo para el procesamiento de reclamos.

Para más detalles, consulte el Página de reclamaciones.

Elegibilidad y referencias

La Alianza es responsable de identificar posibles elegibilidad médica para CCS e iniciar derivaciones.

Los proveedores pueden enviar referencias a Alliance o a la oficina CCS del condado. La Alianza envía la derivación de CCS al condado, quien toma la determinación de elegibilidad médica.

Las oficinas de CCS del condado determinan la elegibilidad de un niño para el programa. Los proveedores deben enviar referencias del programa a la oficina CCS de su condado respectivo:

  • Condado de Mariposa
  • Condado de Merced
  • Condado de Monterey
  • Condado de San Benito
  • Condado de Santa Cruz

El niño también necesita ser atendido por proveedores seleccionados.

Comidas y alojamiento

Según el WCM, los miembros/tutores de CCS pueden solicitar aprobación para el reembolso de comidas y alojamiento relacionados con los servicios de CCS. La Alianza es responsable de procesar y reembolsar según corresponda.

Cuando sea posible, se requiere aprobación previa para todos los costos de comidas y alojamiento. Las solicitudes deben realizarse con al menos 5 a 7 días de anticipación para servicios iniciales o visitas de rutina. Envíelo a Pediatric Complex Care Management para su revisión y procesamiento.

Medicamentos y farmacia

Los beneficios de farmacia y los requisitos de autorización para los miembros de CCS WCM son los mismos que para los miembros de Medi-Cal. Ver el página de farmacia miembro para obtener más detalles.

Medicamentos administrados por un médico/centro (PAD) facturados como un reclamo médico (“compra y factura”): La Alianza revisa las autorizaciones previas.

Las solicitudes de autorización previa se pueden enviar a través de:

  • La Portal de proveedores de la alianza.
  • La Formulario de solicitud de autorización previa para medicamentos recetados o Formulario de Solicitud de Autorización de Tratamiento (TAR) (presentar al Departamento de Farmacia de Alliance).

Nota: Los medicamentos utilizados para el tratamiento del VIH/SIDA/Hepatitis B, la desintoxicación y dependencia del alcohol y la heroína, el trastorno del factor de coagulación y los medicamentos antipsicóticos se incluyen en Medi-Cal de pago por servicio. Los procedimientos para el reembolso de pago por servicio para medicamentos excluidos se pueden encontrar en el sitio web de Medi-Cal en Parte 2 manual de Farmacia.

Póngase en contacto con los servicios del proveedor

General 831-430-5504
Reclamos
Preguntas sobre facturación, estado de reclamos, información general sobre reclamos
831-430-5503
Autorizaciones
Información o preguntas generales sobre autorización
831-430-5506
Estado de autorización
Comprobación del estado de las autorizaciones enviadas
831-430-5511
Farmacia
Autorizaciones, información general de farmacia o dudas
831-430-5507

Póngase en contacto con la gestión de casos pediátricos

  • Manejo de Casos Pediátricos
    800-700-3874, ext. 5513

Contacto Oficinas CCS

  • Condado de Mariposa
    Dirección postal: PO Box 99, Mariposa, CA 95338
    Dirección física: 5300 Hwy 49 Norte, Mariposa, CA 95338
    Teléfono: 209-966-2000 o 800-266-3609
    Fax: 209-966-8251
  • Condado de Merced
    DIRECCIÓN: 260 E. 15th St., Merced, CA 95341
    Teléfono: 209-381-1114
    Fax: 209-724-4001
  • Condado de Monterey
    DIRECCIÓN: 1270 Natividad Road, Salinas, CA 93906
    Teléfono: 831-755-4747
    Fax: 831-796-8690
  • San Benito
    DIRECCIÓN: 1111 San Felipe Rd, Hollister, CA 95023
    Teléfono: 831-637-5367
  • Condado de Santa Cruz
    Dirección postal: PO Box 962, Santa Cruz, CA 95061
    Dirección física: 1430 Freedom Blvd, Ste A, Watsonville, CA 95076
    Teléfono: 831-763-8000
    Fax: 831-763-8410
  • Estado
    Dirección postal: División de Sistemas Integrados de Atención (ISCD), PO Box 997437, MS 0018, Sacramento, CA 95899-7437
    Teléfono: 916-552-9105

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