Programa de Incentivo à Saúde Comportamental

Medir

Objetivo,

1

Coordenação com o Provedor de Cuidados Primários (PCP)

Aumentar o compartilhamento de dados e a colaboração entre provedores de BH e PCPs.

2

Conclusão da pesquisa de satisfação pelo fornecedor

Melhore a capacidade de resposta da Pesquisa de Satisfação do Provedor.

3

Conclusão do treinamento em Diversidade, Equidade, Inclusão e Pertencimento (DEIB) pelo provedor

Treinamento de provedores em Equidade em Saúde para atender aos requisitos de acreditação em equidade em saúde e aos requisitos da NCQA/DHCS.

4

Aumento no volume de membros atendidos

Ampliar a aceitação de membros pelos prestadores de serviços e aumentar o número de membros atendidos com acesso oportuno aos cuidados de saúde.

5

Conclusão e declaração do treinamento sobre Experiências Adversas na Infância (EAI) pelo provedor.

Aumentar a realização de exames de ACEs (experiências adversas na infância).

6

Aumentar o acesso às configurações da comunidade

Reduzir as barreiras de acesso e aumentar o acesso dos membros aos cuidados fora dos ambientes clínicos/comunitários.

7

Visita de acompanhamento do departamento de emergência

Reduzir a utilização do pronto-socorro e as internações hospitalares por meio do FUA/FUM.

Descrição da medida

Os prestadores de serviços receberão $25 para cada membro elegível ao programa de Saúde Comportamental (BH) que se comunicar com o médico de atenção primária (PCP) do membro para compartilhar informações relevantes para o cuidado do membro (por exemplo, anotações de tratamento, anotações do plano de cuidados, etc.) dentro de 30 dias após a visita do prestador de serviços elegível ao membro elegível ao programa de Saúde Comportamental (Coordenação com o PCP).

Documentação relacionada e prazo

Esta métrica baseia-se em dados de sinistros. Os prestadores de serviços elegíveis para o BHI (Broad-Health Insurance) devem faturar com um código específico da Alliance para indicar que o prestador comunicou-se com o médico de atenção primária (PCP) do beneficiário elegível para o BHI em até 30 dias após a consulta. Todas as solicitações de reembolso aplicáveis devem ser recebidas pelo plano em até 30 dias após o término do trimestre e devem ser solicitações completas e com status de pagas para serem contabilizadas nesta métrica.

Todas as solicitações aplicáveis devem estar completas e com status de pagas até 14 de fevereiro de 2026 para os trimestres de medição de 2025 e até 14 de fevereiro de 2027 para os trimestres de medição de 2026 para serem contabilizadas para esta medida.

Especificação de cálculo

O plano pagará ao prestador pela coordenação do PCP (Prêmio de Atenção Primária) quando o código G9968 for faturado com o modificador U3.

Frequência de pagamento

Incentivo a ser pago trimestralmente dentro de:

• 45 dias para o final do 1º trimestre – 3º trimestre
• No máximo 90 dias para o final do quarto trimestre.

Descrição da medida

Conclusão das atividades de apoio aos requisitos regulamentares por parte do prestador de serviços - Os prestadores elegíveis receberão $100 por cada inquérito de satisfação do prestador submetido.

Documentação relacionada e prazo

Para efeitos desta medida, um Prestador Elegível é um Prestador Elegível da BHI que tenha sido contactado pelo fornecedor de inquéritos do Plano para concluir o inquérito de satisfação do prestador de 2025 e/ou 2026.

Esta métrica baseia-se no envio de questionários de satisfação do prestador de serviços preenchidos dentro do prazo estipulado pela empresa fornecedora de pesquisas do Plano. A empresa fornecedora de pesquisas de satisfação do prestador de serviços do Plano compartilhará apenas a identidade dos prestadores que concluírem o questionário; o restante das informações é anônimo.

Especificação de cálculo

O plano pagará ao prestador de serviços por cada pesquisa de satisfação do prestador concluída no ano civil de 2025 e/ou 2026 por prestador elegível.

O Plano pagará ao Prestador $100 por cada pesquisa de satisfação do Prestador Elegível concluída e verificada pelo fornecedor do Plano no ano civil de 2025 e/ou 2026.

Frequência de pagamento

O pagamento do incentivo será efetuado no máximo 90 dias após o final de 2025 ou 31 de março de 2026, e 90 dias após o final de 2026 ou 31 de março de 2027.

Descrição da medida

Treinamento de provedores em Equidade em Saúde para atender aos requisitos de acreditação em equidade em saúde e aos requisitos da NCQA/DHCS.

Documentação relacionada e prazo

Conclusão de atividades pelos provedores para apoiar o DHCS - Os provedores elegíveis receberão $200 para cada treinamento em equidade em saúde concluído, oferecido pela Alliance, conforme os requisitos do DHCS, conforme observado na Carta Geral do Plano (APL) 23-025. Esta medida só entrará em vigor se o DHCS tornar obrigatório que os provedores do Medi-Cal concluam o treinamento em equidade em saúde até o ano civil de 2025.

Especificação de cálculo

Os provedores que participam do treinamento DEIB da Alliance devem concluir um dos seguintes treinamentos: o treinamento online pelo sistema de gestão de aprendizagem (login com nome, e-mail e declaração) ou participar de um treinamento DEIB presencial específico da Alliance (lista de presença obrigatória).

O provedor elegível deve garantir que todos os requisitos de documentação especificados pelo DHCS para treinamentos em equidade em saúde sejam concluídos antes do final do ano civil de 2025 ou 2026.

Frequência de pagamento

O pagamento do incentivo será efetuado no máximo 90 dias após o final de 2025 ou 31 de março de 2026, ou 90 dias após o final de 2026 ou 31 de março de 2027.

Descrição da medida

Os prestadores de serviços receberão pagamento pelo aumento no número de membros atendidos no trimestre de avaliação em comparação com o trimestre de referência.

Documentação relacionada e prazo

Para efeitos desta medida, um Prestador Elegível é um Prestador Elegível do BHI que seja um LCSW, LMFT, LPCC, PsyD, PhD, NP, PA ou MD.

O prestador elegível deve enviar as solicitações de reembolso pelos serviços prestados em 2025 até 14 de fevereiro de 2026 e as solicitações de reembolso pelos serviços prestados em 2026 até 14 de fevereiro de 2027. Todas as solicitações de reembolso devem estar completas e com status de pagas para serem consideradas nesta métrica em cada trimestre de avaliação.

Especificação de cálculo

Período de mediçãoEsta medida aplica-se às novas visitas líquidas de membros realizadas durante cada trimestre de medição.

Trimestre de MediçãoOs trimestres Q3 e Q4 de 2025 e Q1 a Q4 de 2026 estão sendo usados para calcular a métrica.

Trimestre de referência: O trimestre correspondente do ano civil anterior ao Trimestre de Medição aplicável (ex.: Trimestre Base T3 de 2024 vs. Trimestre de Medição T3 de 2025).

Número de referênciaO número total de membros elegíveis para o BHI atendidos pelo provedor elegível durante o trimestre de referência. Todos os dados utilizados pelo plano para determinar o número de referência em um trimestre de referência serão coletados a partir das solicitações de reembolso pagas recebidas até a data em que a comparação do número de melhoria for executada.

Número de mediçãoO número total de membros elegíveis para o BHI (Benefit Improvement Health) durante o trimestre de avaliação. Todos os dados utilizados pelo plano para determinar o número de avaliação em um trimestre de avaliação serão coletados a partir das solicitações de reembolso pagas recebidas até a data em que a comparação do número de melhoria for executada.

Número de MelhoriaO Número de Medição menos o Número de Referência correspondente. Exemplo: 24 Visitas de Membros no 1º Trimestre de 2026 – 10 Visitas de Membros no 1º Trimestre de 2025 = 14.

Percentual de melhoriaNúmero de melhoria dividido pelo número de referência.

NíveisExistem cinco níveis associados a essa medida, cada um com suas respectivas porcentagens e taxas.

Cálculo de Medidas: O Número de Melhoria será distribuído entre os Níveis acima com base na Porcentagem de Melhoria para cada Trimestre de Medição, arredondando para o número inteiro mais próximo. Se o arredondamento resultar em um membro que se enquadre entre o limite superior de um Nível inferior e o limite inferior de um Nível superior, o número será arredondado para o Nível superior.

Para os níveis 1 a 4:

• Se o Percentual de Melhoria for maior que o Percentual Superior do Nível, uma parte do Número de Melhoria será distribuída ao Nível usando a seguinte fórmula: (Número da Linha de Base * (1+Percentual Superior)) - Número da Linha de Base.
• Se o Percentual de Melhoria for maior ou igual ao Percentual Inferior do Nível, mas abaixo do Percentual Superior do Nível, o Número total de Melhoria menos a distribuição para níveis inferiores, quando aplicável, será distribuído para o Nível.
• Se a porcentagem de melhoria for menor que a porcentagem inferior do nível, nenhuma parte do número de melhoria será alocada ao nível.
• Se não houver um Número de Linha de Base, cinco por cento do Número de Medição serão alocados aos Níveis 1-4.

Para o Nível 5:

• Se o Percentual de Melhoria for superior a 20%, a parcela restante do Número de Melhoria será adicionada ao Nível 5.

Exemplos de pagamento:

Exemplo 1: Prestador com melhoria no 20%

Número de base: 50

Número de medição: 60

Número de Melhoria: 10

Porcentagem de melhoria: 20%

Exemplo 2: Prestador com melhoria 5%

Número de linha de base: 100

Número de medição: 105

Número de Melhoria: 5

Porcentagem de melhoria: 5%

 Exemplo 3: Prestador com melhoria 13%

Número de linha de base: 100

Número de medição: 113

Número de Melhoria: 13

Porcentagem de melhoria: 13%

Exemplo 4: Fornecedor com melhoria de 22,22%

Número de base: 90

Número de medição: 110

Número de Melhoria: 20

Porcentagem de melhoria: 22.22%

Exemplo 5: Prestador com melhoria de 100% (sem linha de base)

Número de linha de base: Sem linha de base

Número de medição: 10

Número de Melhoria: 10

Porcentagem de melhoria: 100%

Frequência de pagamento

O Plano deverá alocar o Número de Melhoria entre os Níveis. Cada número em um nível (o Número de Melhoria alocado) será pago de acordo com a taxa indicada na tabela acima. O Plano deverá pagar ao Prestador a soma das taxas totais para os Números de Melhoria alocados em cada Nível, no máximo 45 dias após o término dos trimestres 1 a 3 do ano civil de 2026 e no máximo 90 dias após o término do trimestre 4 do ano civil de 2027.

Descrição da medida

O prestador de serviços deverá realizar uma triagem de Experiências Adversas na Infância (EAI), documentá-la no prontuário e receber o pagamento $200 pela conclusão, em conformidade com os requisitos regulamentares. 

Documentação relacionada e prazo

Prestador de Serviços Elegível: O Prestador de Serviços Elegível para esta medida deve ser um Prestador de Serviços Elegível do BHI que seja um LCSW, LMFT, LPCC, PsyD, PhD, NP, PA ou MD.

Conclusão do Treinamento sobre Experiências Adversas na Infância (EAI) e Declaração de Conclusão pelo Prestador de Serviços. O prestador receberá o formulário $200 pelo recebimento, pelo Plano, da documentação que comprova a conclusão de um Treinamento sobre Experiências Adversas na Infância (EAI) válido, acompanhado da declaração de conclusão do treinamento ao DHCS, por parte de um prestador elegível ao BHI.

Especificação de cálculo

O plano pagará ao prestador de serviços por cada Treinamento ACEs concluído por Prestador Elegível, limitado a um pagamento de $200 por Prestador Elegível.

O provedor elegível deve garantir que todos os requisitos de documentação especificados pelo DHCS para treinamentos em equidade em saúde sejam concluídos antes do final do ano civil de 2026.

Frequência de pagamento

O Plano pagará ao Prestador $200 por cada Treinamento ACE elegível concluído. O pagamento referente a esta medida será efetuado ao Prestador trimestralmente, no máximo 45 dias após o término de cada trimestre (Q1-Q3) e no máximo 90 dias após o término do trimestre (Q4).

Descrição da medida

O profissional de saúde comportamental prestará serviços na comunidade, em ambientes fora do consultório (rua, domicílio, escola, biblioteca, igreja, etc.) e faturará o serviço utilizando um modificador de reembolso. O profissional receberá um incentivo de $25,00 por consulta realizada fora do consultório.

Documentação relacionada e prazo

O prestador de serviços elegível para esta medida deverá ser um prestador elegível do BHI que seja um LCSW, LMFT, LPCC, PsyD, PhD, NP, PA ou MD.

Esta métrica baseia-se em dados de sinistros. Os prestadores elegíveis devem faturar com um código específico da Alliance para indicar que o prestador elegível atendeu o membro elegível fora do consultório, em até 30 dias após a consulta. Todas as solicitações de reembolso aplicáveis devem ser recebidas pelo plano até 14 de fevereiro de 2026 para os trimestres de avaliação de 2025 e até 14 de fevereiro de 2027 para os trimestres de avaliação de 2026, e devem ser solicitações completas e com status de pagas para serem contabilizadas nesta métrica.

Especificação de cálculo

O plano pagará ao prestador de serviços pelo aumento do acesso a ambientes comunitários nos locais de atendimento listados abaixo.

Frequência de pagamento

Pagamento: O Plano pagará ao Prestador $25 por cada consulta elegível realizada fora do consultório para um Membro Elegível. O pagamento trimestral deverá ser configurado em tempo hábil para ser efetuado no máximo 45 dias após o término de cada trimestre (Q1-Q3) e no máximo 90 dias após o término do trimestre (Q4).

Descrição da medida

O prestador de serviços receberá $50 para cada membro elegível que tenha sido atendido por um prestador elegível em relação a um transtorno de saúde mental ou abuso de substâncias dentro de 7 ou 30 dias após a alta de uma visita ao pronto-socorro.

Documentação relacionada e prazo

O prestador de serviços elegível para esta medida deverá ser um prestador elegível do BHI que seja um LCSW, LMFT, LPCC, PsyD, PhD, NP, PA ou MD.

Essa medida é baseada em dados de sinistros. Os prestadores de serviços elegíveis que emitiram fatura dentro do período de 30 dias após a alta do pronto-socorro receberão crédito.

Membro Elegível: Um membro elegível da BHI que recebeu alta de um pronto-socorro por transtorno mental ou abuso de substâncias dentro de 7 ou 30 dias após consultar um profissional de saúde elegível.

Especificação de cálculo

Esta medida aplica-se às visitas que ocorrerem entre 1 de julho de 2025 e 31 de dezembro de 2026.

O plano pagará ao prestador, nos termos desta medida, por cada consulta elegível que ocorrer dentro de 30 dias após a alta de um membro elegível de uma visita ao pronto-socorro relacionada a um transtorno de saúde mental ou abuso de substâncias. O plano identificará as consultas elegíveis por meio de solicitações de reembolso que sejam completas e estejam com status de pagas até 14 de fevereiro de 2026 para o ano de referência de 2025 e até 14 de fevereiro de 2027 para o ano de referência de 2026.

Esta métrica baseia-se em dados de sinistros. Todos os sinistros aplicáveis devem ser recebidos pelo Plano até 14 de fevereiro de 2026 para o ano de referência de 2025, e até 14 de fevereiro de 2027 para o ano de referência de 2026, e devem ser sinistros completos e com status de pago para serem contabilizados nesta métrica.

Frequência de pagamento

O plano pagará ao prestador $50 por cada consulta elegível ao abrigo desta medida. O pagamento do incentivo será efetuado no máximo 90 dias após o final de 2025 ou 31 de março de 2026 e 90 dias após o final de 2026 ou 31 de março de 2027.