Guia de perguntas frequentes do HEDIS

O Conjunto de Dados e Informações sobre a Eficácia dos Cuidados de Saúde (HEDIS) é uma ferramenta de medição de desempenho desenvolvida e administrada pelo Comitê Nacional de Garantia da Qualidade (NCQA). O Departamento de Serviços de Saúde da Califórnia (DHCS) utiliza o HEDIS para monitorar o desempenho dos planos de saúde gerenciados do Medi-Cal, e os Centros de Serviços do Medicare e Medicaid (CMS) utilizam o HEDIS nas classificações por estrelas para medir a qualidade dos planos Medicare Advantage.

• A Aliança realiza uma auditoria anual de conformidade que atende a um subconjunto de medidas HEDIS, denominado Conjunto de Responsabilização de Cuidados Gerenciados (MCAS). O MCAS inclui medidas de desempenho desenvolvidas pelos Centros de Serviços de Medicare e Medicaid (CMS) e pela NCQA.
• A Alliance também realiza uma auditoria anual em um subconjunto de indicadores HEDIS para o TotalCare (HMO D-SNP), o plano Medicare Advantage da Alliance. Os dados desses indicadores auditados são usados para calcular a classificação geral por estrelas da Alliance para o TotalCare.
• Todos os planos Medi-Cal e Medicare Advantage passam por revisões HEDIS anuais e retrospectivas para monitorar domínios específicos de atendimento.
• Os resultados são usados para medir o desempenho, identificar iniciativas de qualidade e fornecer programas educacionais para provedores e membros.

Os provedores desempenham um papel central na promoção da saúde dos membros da Alliance. Os provedores e a equipe do escritório podem ajudar a dar suporte ao processo HEDIS por meio de:

• Fornecer cuidados adequados dentro dos prazos designados.
• Documentar todos os cuidados no prontuário médico do paciente.
• Codificar com precisão todas as reivindicações e cobrar a Alliance em tempo hábil.

Não. De acordo com a Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Informações de Saúde (HIPAA), a coleta de dados para HEDIS é permitida
e solicitações de registros médicos do plano de saúdeo não requer consentimento ou autorização adicional do paciente. As informações de saúde protegidas (PHI) dos membros da Aliança são mantidas de acordo com todas as leis estaduais e federais.

• Dados administrativos obtidos do sistema de reivindicações da Aliança.
• Dados laboratoriais.
• Dados enviados por meio da Ferramenta de Envio de Dados da Alliance no Portal do Provedor.
• Dados do Registro de Imunização.
• Dados do prontuário obtidos a partir da revisão de prontuários médicos.

O fornecedor de coleta e abstração de registros médicos HEDIS da Alliance, KDJ, entrará em contato diretamente com os provedores para solicitar registros médicos de membros selecionados.

• Os métodos de coleta de dados incluem fax, correio, visitas no local e registro médico eletrônico remoto (EMR)
  acesso ao sistema.
• Os provedores devem enviar a documentação solicitada dentro de cinco dias de solicitação de prontuário médico.

Os pedidos de prontuários médicos começarão em fevereiro e terminarão em meados de maio.

Não. Cada solicitação incluirá uma lista de membros, as medidas selecionadas para revisão e as partes relevantes dos registros médicos que são necessárias.

Quando as solicitações de registro forem enviadas, as instruções de contato serão listadas na solicitação.

Não. O ano de medição do HEDIS (MY) 2024 pode retroceder até dez anos para algumas medidas.

Mais informações podem ser encontradas em www.ncqa.org.

De acordo com seu contrato da Alliance, não reembolsamos cópias/materiais de prontuários médicos solicitados para coleta de dados do HEDIS.

Por favor, dirija quaisquer perguntas sobre HEDIS para [email protected].