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Serviços de farmácia

Médico

Todos os serviços de farmácia faturados como reclamação de farmácia são um benefício do Medi-Cal Rx, um programa Medi-Cal Fee-For-Service (FFS), incluindo:

Medicamentos ambulatoriais (prescritos e de venda livre).
Medicamentos administrados por médicos (PADs).
Produtos nutricionais enterais.
Suprimentos médicos.

O Medi-Cal Rx não inclui serviços farmacêuticos cobrados como reivindicação médica (profissional) ou institucional. Para medicamentos administrados por médicos cobrados como reivindicação médica, consulte Medicamentos administrados por médicos.

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Encontre uma farmácia Medi-Cal Rx

Informações de faturamento de prescrição

Os membros precisam trazer seu Cartão de Identificação de Benefícios (BIC) do Medi-Cal para a farmácia com suas receitas. Os cartões de identificação da Aliança não podem ser usados para cobrança do Medi-Cal Rx.

LIXO	PCN	Grupo
022659	6334225	MediCalRx
Centro de Atendimento ao Cliente Medi-Cal Rx: 800-977-2273

Observação: isso não afeta os membros do IHSS. Os membros do IHSS podem continuar usando seu cartão de identificação da Aliança.

Lista de medicamentos contratados da Medi-Cal Rx e solicitações de autorização prévia

A lista de medicamentos cobertos pelo Medi-Cal Rx, ou Contract Drugs List (CDL), está disponível no site Site Medi-Cal Rx. Certos medicamentos farmacêuticos e suprimentos médicos podem exigir autorização prévia (PA). Os pedidos de autorização prévia devem ser submetidos à Medi-Cal Rx através de um dos seguintes métodos:

Portal do provedor Medi-Cal Rx.
CoverMyMeds® (CMM).
Fax: 800-869-4325.
Correio dos Estados Unidos (EUA):
- Centro de Atendimento ao Cliente Medi-Cal Rx
  ATTN: Solicitações de PA do Provedor
  Caixa Postal 730
  Rancho Córdova, CA 95741-0730
NCPDP P4 – Somente Solicitação.

O formulário de solicitação de PA Medi-Cal Rx e informações adicionais estão disponíveis no Site Medi-Cal Rx ou ligando para Medi-Cal Rx em 800-977-2273.

Dispensa emergencial de suprimentos para 14 dias

Entre em contato com a Medi-Cal Rx

Aliança Cuidados IHSS

A Alliance fez parceria com a MedImpact, uma Pharmacy Benefit Manager (PBM), para processar reclamações farmacêuticas e solicitações de autorização prévia para membros da Alliance Care IHSS.

Para medicamentos administrados por médicos e faturados como reivindicação médica, ver Medicamentos administrados por médicos.

Encontre uma farmácia MedImpact

Formulário de Medicamentos

Benefícios da prescrição em tempo real

O serviço MedPrescription da MedImpact fornece aos prescritores elegibilidade de prescrição específica do membro, histórico de medicação e informações básicas do formulário. Os benefícios de prescrição em tempo real permitem que os prescritores visualizem a cobertura de medicamentos específicos do membro, informações sobre custos e benefícios, como requisitos de autorização prévia ou limites de quantidade, alternativas terapêuticas de baixo custo e farmácias preferidas. Informações adicionais estão disponíveis no Site MedImpact.

Pedidos de Autorização Prévia

Medicamentos que não estão cobertos no formulário ou medicamentos no formulário com restrições como autorização prévia (PA), terapia escalonada ou limites de quantidade podem exigir revisão prévia da autorização para determinar a cobertura para necessidades médicas. Os pedidos de autorização prévia devem ser submetidos à MedImpact e não à Alliance.

Se enviados por fax ou correio, os pedidos de autorização prévia deverão ser submetidos no Formulário de solicitação de autorização prévia de medicamentos prescritos ou de exceção de terapia escalonada (formulário 61-211 da Califórnia). Não serão aceitas submissões em outros formulários.

Envio de uma autorização prévia

As solicitações de PA devem ser enviadas à MedImpact através dos seguintes métodos:

Fax: 858-790-7100.
Programa MedImpact ePA.
Correio dos Estados Unidos (EUA):
MedImpact Healthcare Systems, Inc.
10181 Scripps Gateway Tribunal
São Diego, CA 92131

Informações adicionais estão disponíveis no Site MedImpact ou ligando para a MedImpact em 800-788-2949.

Acesso fora do horário comercial e abastecimento de emergência

O acesso 24 horas é fornecido por qualquer farmácia 24 horas que tenha contrato com o Pharmacy Benefit Manager (PBM) da Aliança, MedImpact. Atualmente, o acesso a farmácias 24 horas está disponível nos condados de Santa Cruz (Freedom) e Monterey (Salinas e Seaside). Para encontrar uma farmácia, pesquise em Diretório de Farmácias MedImpact.

A MedImpact está autorizada a cancelar o fornecimento emergencial de qualquer medicamento por cinco dias se a farmácia declarar que é para uma emergência. A Aliança receberá e analisará retrospectivamente um relatório de todas as substituições de emergência realizadas pela MedImpact. MedImpact pode ser contatado pelo telefone 800-788-2949.

Especialidade MedImpact Direct

A Aliança possui uma rede de farmácias especializadas chamada MedImpact Direct Specialty. Os medicamentos especiais devem ser abastecidos em uma farmácia da rede MedImpact Direct Speciality. Esses medicamentos especiais são apresentados no formulário com o símbolo “SP”.

Encaminhamentos de prescrição de medicamentos especiais devem ser enviados para MedImpact Direct Speciality. A MedImpact Direct Speciality enviará referências, juntamente com os benefícios do membro e informações de elegibilidade, para uma farmácia especializada da rede.

Como enviar referências especializadas

Envie por fax o Formulário de Referência de Especialidade MedImpact Direct (que pode ser baixado do Site MedImpact) e uma cópia do cartão de seguro do paciente e exames laboratoriais, se apropriado, para 888-807-5716.

Para qualquer dúvida sobre a especialidade MedImpact Direct, visite o Página de entrega em domicílio da MedImpact ou ligue para 877-391-1103 (de segunda a sexta, das 5h às 17h).

Farmácias por correspondência

Entre em contato com a MedImpact

Medicamentos administrados por médico (para Medi-Cal e IHSS)

Alguns medicamentos administrados por médicos/instalações (PADs) cobrados como reivindicação médica pode exigir autorização prévia (PA) da Aliança.

Critérios e Políticas de Autorização Prévia

Critérios de autorização prévia (PA) baseiam-se nas recomendações do Comitê de Farmácia e Terapêutica. Se um medicamento administrado por um médico que requer autorização prévia não tiver critérios de AP, será analisado quanto à necessidade médica com base nas políticas da Aliança, bem como nos padrões reconhecidos nacionalmente. Para obter mais informações sobre o processo de revisão de autorização para PADs, consulte Política 403-1141 – Medicamentos administrados por médicos/instalações que requerem autorização prévia.

Biossimilar

A Aliança prefere o uso de um Biossimilar ao seu equivalente biológico de marca. Para obter mais informações, consulte Política 403-1142 - Biossimilares.

Sinagis

Para provedores que desejam administrar Synagis em seu escritório, o Formulário de Declaração de Necessidade Médica Synagis deverá ser apresentado juntamente com o pedido de autorização prévia. A Aliança cobrirá a Synagis para membros que atendam às Condições de Uso listadas na Política 403-1120 – Sinagis.

Medicamentos administrados por médicos distribuídos para Medi-Cal com taxa de serviço

Para os membros do Medi-Cal, a Aliança não cobre medicamentos usados para tratamento de HIV/AIDS/Hepatite B, desintoxicação e dependência de álcool e heroína, distúrbios do fator de coagulação e medicamentos antipsicóticos listados nas páginas 5-9 do MCP: Seção do Sistema Organizado de Saúde do Condado (COHS) na Parte 1 do Manual do Provedor Medi-Cal. Esses medicamentos separados ou não capitatados devem ser cobrados da Medi-Cal Fee-For-Service (FFS). Para obter mais informações, consulte o Seção de cobrança e reembolso.

Envio de solicitações de autorização para medicamentos administrados por médicos

Solicitações de autorização para medicamentos administrados por médicos faturados como reivindicação médica podem ser submetidos à Aliança através dos métodos listados abaixo. O envio de solicitações de PA é preferencial através do Portal da Aliança. Se enviados por fax ou correio, os pedidos de autorização prévia deverão ser submetidos no Formulário de solicitação de autorização prévia de medicamentos prescritos ou Formulário de Solicitação de Autorização de Tratamento (TAR) para todos os membros da Aliança.

Envie solicitações de autorização para medicamentos administrados por médicos faturados como reivindicação médica por meio de:

O Portal do Provedor da Aliança (preferido).
Fax: 831-430-5851.
Correio dos Estados Unidos (EUA):
Aliança Central da Califórnia para a Saúde
Departamento de Serviços de Saúde – Farmácia
Caixa Postal 660012
Scotts Valley, CA 95067-0012

Se você tiver dúvidas sobre solicitações urgentes de autorização prévia, ligue para o Departamento de Farmácia da Alliance pelo telefone 831-430-5507 ou 800-700-3874, ramal. 5507. O horário comercial é de segunda a sexta, das 8h às 17h, exceto feriados.

Para completar um pedido de autorização prévia, umtudo devem ser fornecidas as seguintes informações:

Nome do membro, número de identificação e data de nascimento.
Solicitando o nome do provedor e informações de contato.
Descrição do medicamento ou item solicitado. Você deve incluir o código do Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) se for solicitado um medicamento administrado por um médico ou instalação.
Nome do prescritor, NPI, endereço, número de telefone e número de fax.
Nome do prestador de serviços, NPI, endereço, número de telefone e número de fax (se for diferente do prescritor).
Diagnóstico (ou código CID) que descreve com maior precisão a indicação do medicamento. Inclua todos os diagnósticos clinicamente relevantes para fins de revisão.
Quantidade solicitada por preenchimento ou por data de atendimento (DOS) (no campo “quantidade”).
Número de preenchimentos ou DOS solicitados (no campo “unidades”).
Instruções de uso.
Duração esperada da terapia.
Documentação de informações clínicas apropriadas que apoiem a necessidade médica do medicamento ou item solicitado, incluindo:
- Outros medicamentos ou terapias para esta indicação que já foram experimentados e falharam. Inclua quais foram os resultados.
- Por que alternativas preferidas não podem ser usadas.
- Qualquer informação adicional para apoiar o diagnóstico e a justificação médica, tais como resultados laboratoriais e consultas especializadas.

Formulários incompletos e/ou ilegíveis poderão ser negados ou anulados.

Para obter mais informações sobre o processo de revisão de autorização, consulte Política 403-1103 – Processo de revisão de solicitação de autorização de farmácia.

Formulário de Solicitação de Autorização Prévia e Outros Formulários

Nos casos a seguir, incluir formas específicas de uma classe terapêutica ou medicamento com as formas PA ou TAR acima ou Portal da Aliança submissão. O envio dessas informações adicionais torna o processo de revisão mais rápido e eficiente.

Solicitação de Informações de Autorização Prévia para Medicamentos Injetáveis: use este formulário para quimioterapia, solicitações de código J do HCPCS e outras solicitações de medicamentos intravenosos administradas pelo médico/hospital.
Declaração de necessidade médica da Synagis: Utilize isto se Synagis for administrado no hospital/consultório do prestador de cuidados. A Aliança cobrirá Synagis para membros que atendam às Condições de Uso listadas na Política 403-1120 – Sinagis.

Continuidade de cuidados para novos membros

Se os novos membros estiverem a ser tratados com um medicamento no momento da sua inscrição no plano, a Aliança trabalhará com os prestadores da Aliança para garantir que os membros recebam continuidade dos cuidados com os seus serviços farmacêuticos.

Para obter mais informações sobre continuidade de cuidados para novos membros, consulte Política 403-1114 – Atendimento Farmacêutico Continuado para Novos Membros.

Faturamento e Reembolso

Faturamento e reembolso de medicamentos atribuídos à Medi-Cal com taxa por serviço

Para os membros do Medi-Cal, a Aliança não cobre medicamentos usados para tratamento de HIV/AIDS/Hepatite B, desintoxicação e dependência de álcool e heroína, distúrbios do fator de coagulação e medicamentos antipsicóticos listados nas páginas 5-9 do MCP: Seção do Sistema Organizado de Saúde do Condado (COHS) na Parte 1 do Manual do Provedor Medi-Cal. Esses medicamentos separados ou não capitatados devem ser cobrados da Medi-Cal Fee-For-Service (FFS). Os procedimentos para reembolso de taxas por serviço para medicamentos excluídos podem ser encontrados no Site Medi-Cal na Parte 2 do manual para Farmácia.

Reembolso de resíduos de medicamentos

Para obter informações sobre cobrança de resíduos de medicamentos, consulte a Política 403-1146 – Reembolso de Resíduos de Medicamentos.

O Programa de Farmácia Alliance 340B

Para obter informações sobre cobrança de medicamentos adquiridos no programa 340B, consulte a Política 403-1145- Programa Farmácia 340B.

Informações adicionais

Revisão de utilização de medicamentos (DUR)

A Aliança opera um programa DUR para educar médicos e farmacêuticos para melhor identificar padrões e reduzir a frequência de fraude, abuso, uso excessivo e cuidados inadequados ou medicamente desnecessários. O programa se aplica a médicos, farmacêuticos e pacientes, e a fraudes ou abusos associados a medicamentos ou grupos de medicamentos específicos. Para obter mais informações sobre o programa DUR, consulte Política 403-1143 – Revisão da utilização de medicamentos.

Opioide DUR

A Aliança desenvolveu políticas em colaboração com partes interessadas internas e externas para ajudar a garantir o uso seguro e apropriado de medicamentos opiáceos.

Para os membros da Alliance Care IHSS, a Aliança permitirá recargas para prescrições de opioides quando for atingido um valor maior ou igual a 90% do suprimento diário da prescrição. O próximo pedido de reabastecimento, quando tiver decorrido menos de 90% dos dias de fornecimento de uma prescrição de opioides, exigirá autorização prévia com justificativa médica para a reabastecimento antecipado. Para membros do Medi-Cal, consulte o Site Medi-Cal Rx. Para obter mais informações sobre o processo de revisão da utilização de opioides, consulte Política 403-1139 - Revisão da utilização de opióides.

Artigos educacionais do DHCS Medi-Cal DUR

Por favor, veja artigos educacionais sobre o Página da Medi-Cal Rx DUR.

2024

2023

Os artigos educacionais arquivados estão listados no Página de artigos educacionais arquivados DUR.

Benefício do produto de nutrição enteral

Os produtos de nutrição enteral e os produtos de nutrição parenteral cobrados como reivindicação de farmácia são transferidos do benefício farmacêutico da Alliance para o Medi-Cal Rx para membros do Medi-Cal. Fórmulas de nutrição enteral, incluindo fórmulas de suporte nutricional (alimentação por sonda), suplementos nutricionais orais e fórmulas infantis especiais, só podem ser cobradas em uma reclamação de farmácia. Consulte o Lista de produtos de nutrição enteral cobertos no Site Medi-Cal Rx. Solicitações de autorização prévia para produtos de nutrição enteral faturados como reclamação de farmácia devem ser enviadas ao Medi-Cal Rx. Para obter mais detalhes sobre o Medi-Cal Rx, consulte nosso Seção Medi-Cal.

Para outros produtos de nutrição enteral e produtos de nutrição parenteral faturados como reivindicação médica, é necessária autorização prévia à Aliança. Os pedidos de autorização prévia podem ser apresentados pelo prestador de prescrição ou serviço e podem ser submetidos através do Portal do Provedor ou enviado por fax para o Departamento de Autorizações Prévias pelo telefone 831-430-5506. Deve ser enviada uma cópia da prescrição e notas recentes do prontuário detalhando o diagnóstico do membro e a necessidade médica do produto prescrito. Os critérios que a Aliança utiliza para analisar os pedidos de autorização para necessidades médicas estão descritos na Política 403-1136 – Produtos para Nutrição Enteral.

Por favor inclua o seguinte ao enviar uma autorização prévia:

Cópia da receita do fornecedor prescritor.
Formulário de solicitação de autorização prévia preenchido.
Notas gráficas recentes que abordam a justificativa médica do motivo pelo qual o membro não consegue satisfazer as suas necessidades nutricionais com alimentos padrão ou fortificados.
Gráficos de crescimento para membros pediátricos ou histórico de peso relevante para membros adultos.

Terapia Nutricional Médica

A Terapia Nutricional Médica (MNT) fornecida por um Dietista Registrado (RD) é um benefício coberto para todas as linhas de negócios para membros que atendam às condições qualificadas. A Aliança cobrirá MNT para condições clinicamente necessárias quando prescrito pelo Médico (MD), Doutor em Medicina Osteopática (DO), Médico Assistente (PA), Enfermeiro (NP), Dietista Registrado (RD) ou fornecedor não contratado. Para que um prestador receba o pagamento pelos serviços prestados, é necessária uma autorização prévia e os serviços devem ser administrados por um nutricionista credenciado. A Solicitação de Autorização de Tratamento deve ser submetido para autorização através do Portal do Provedor ou enviado por fax para o Departamento de Autorizações Prévias pelo telefone 831-430-5850 (831-430-5515 para referências locais). Para qualquer dúvida, entre em contato com o nutricionista registrado da Alliance pelo telefone 831-430-5507.

Os provedores que oferecem MNT aos membros da Aliança devem usar os seguintes códigos para autorização e pagamento de reivindicações:

CPT-4 Código 97802 - MNT, avaliação e intervenção inicial, individual, presencial com o paciente, a cada 15 minutos.
CPT-4 Código 97803 - MNT, reavaliação e intervenção, individual, presencial com paciente, a cada 15 minutos.
CPT-4 Código 97804 - MNT, grupo (2 ou mais indivíduos), cada 30 minutos.
CPT-4-Código G0270 - MNT: reavaliação e intervenção(ões) subsequente(s) após segundo encaminhamento no mesmo ano para mudança no diagnóstico, condição médica ou regime de tratamento (incluindo horas adicionais necessárias para doença renal), individual, cara a cara com o paciente, a cada 15 minutos.
CPT-4-Código G0271 - MNT, reavaliação e intervenção(ões) subsequente(s) após segundo encaminhamento no mesmo ano para mudança no diagnóstico, condição médica ou regime de tratamento (incluindo horas adicionais necessárias para doença renal), grupo (2 ou mais indivíduos) , cada 30 minutos.
HCPC Código S9470 - Aconselhamento Nutricional, consulta com nutricionista, a cada 15 minutos.
CPT-4 Código T1014 - Telessaúde se aplicável.

A cobertura anual do MNT está limitada a um máximo de 3 horas no primeiro ano civil e 2 horas por ano civil nos anos subsequentes. Para horas MNT adicionais além dos limites de utilização acima mencionados, uma nova solicitação de autorização com documentação de apoio deverá ser submetida à Aliança para análise.

As condições incluem, mas não estão limitadas a:

Obesidade pediátrica com IMC > percentil 95.
Câncer com perda significativa de peso.
Pré/pós cirurgia bariátrica.
Condições que prejudicam a digestão e absorção.
Estado de baixo peso ou perda de peso não intencional.

Veja o Guia de referência rápida de terapia nutricional médica para obter detalhes completos. Para obter mais informações e uma lista de condições de qualificação no MNT, consulte Política 403-1149 – Terapia Nutricional Médica.

Descarte de medicamentos e perfurocortantes

Contate o Departamento de Farmácia

Telefone: 831-430-5507
Fax: 831-430-5851
Segunda a sexta, das 8h às 17h

Gerenciar cuidados

Serviços de farmácia

Médico

Aliança Cuidados IHSS

Medicamentos administrados por médico (para Medi-Cal e IHSS)

Faturamento e reembolso de medicamentos atribuídos à Medi-Cal com taxa por serviço

Reembolso de resíduos de medicamentos

O Programa de Farmácia Alliance 340B

Informações adicionais

Opioide DUR

Artigos educacionais do DHCS Medi-Cal DUR

Contate o Departamento de Farmácia

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