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TotalCare (HMO D-SNP) Gestão e coordenação de cuidados

O gerenciamento de cuidados TotalCare concentra-se em identificar e atender às necessidades médicas, de saúde comportamental, funcionais e sociais dos membros, coordenando as equipes de atendimento e os recursos da comunidade para ajudá-los a atingir seus objetivos pessoais de saúde.

Todos os membros do TotalCare (HMO D-SNP) recebem um gestor de cuidados no momento da inscrição. O gestor de cuidados é um enfermeiro ou assistente social licenciado. O gerenciamento de cuidados é oferecido sem custo para o membro.

Os membros podem entrar em contato com um gestor de cuidados ligando para a TotalCare Care Management no número 800-700-3874, ramal 5512 (TTY: 800-735-2929 (Disque 711)), de segunda a sexta-feira, das 8h às 17h.

Os membros podem cancelar a utilização desses serviços a qualquer momento, informando seu gestor de cuidados.

Os seguintes componentes de gestão de cuidados TotalCare são necessários:

A Avaliação de Risco à Saúde (ARS).
Um Plano de Cuidados Individualizado (PCI).
Uma Equipe Interdisciplinar de Cuidados (EIC).

Os prestadores de serviços também desempenham um papel importante na gestão das transições de cuidados (TOC).

Mais informações sobre as funções dos prestadores de serviços nesses processos são detalhadas na seção "Cronograma e funções dos prestadores de serviços" abaixo.

Coordenação de cuidados

Nossa equipe de gestão de cuidados TotalCare trabalha em parceria com médicos de atenção primária, especialistas, profissionais de saúde mental, serviços e apoios de longa duração (LTSS) e organizações comunitárias para:

Oferecer coordenação de cuidados centrada no paciente em todos os contextos, utilizando divulgação, educação e lembretes para reduzir as oportunidades perdidas de atendimento.
Realizar e atualizar as Avaliações de Risco à Saúde (ARS).
Desenvolver e manter Planos de Cuidados Individualizados (PCIs) com metas específicas, mensuráveis, alcançáveis, relevantes e com prazo definido (SMART).
Facilitar a atuação de Equipes Interdisciplinares de Cuidados (EICs) com seus membros e as pessoas de apoio escolhidas por eles.
Estratificar os riscos e direcionar as ações de divulgação com base nas necessidades dos membros.
Conectar os membros com recursos comunitários e apoio social.
Oferecer suporte durante as transições de cuidados (hospitalização, internação em unidade de cuidados de longa duração ou visitas ao pronto-socorro). Os gestores de cuidados auxiliam na troca de informações, conciliação de medicamentos, acompanhamento oportuno e identificação de barreiras à recuperação, como... transporte ou acesso a medicamentos.
Identificar e sanar lacunas nos cuidados e nas medidas de qualidade. Isso inclui exames preventivos, exames oftalmológicos para diabéticos e monitoramento de A1c/DRC, adesão à terapia com estatinas, acompanhamento após hospitalização por doença mental e adesão à medicação para doenças crônicas.

Estratificação de risco

Os membros são estratificados quanto ao risco utilizando critérios clínicos, funcionais e sociais, como respostas à Avaliação de Risco à Saúde (HRA), utilização de serviços de saúde, diagnósticos, medicamentos e determinantes sociais da saúde. Esse processo orienta a intensidade do acompanhamento da gestão de cuidados e o envolvimento da equipe de Tecnologia da Informação e Comunicação (TIC).

Os níveis típicos incluem:

Alto risco: Comorbidades complexas ou utilização frequente de hospitais; contacto frequente e envolvimento das TIC (Tecnologias da Informação e Comunicação).
Risco moderado: Condições crônicas estáveis com barreiras; coordenação focada e acompanhamento em saúde.
Baixo risco: Foco na prevenção com ações de divulgação conforme necessário.

Cronogramas e funções do provedor

Os prestadores de serviços atuam como parceiros essenciais no processo de gestão de cuidados TotalCare, por meio de:

Colaborar com a equipe de gestão de cuidados e compartilhar atualizações oportunas.
Designar um ponto de contato para coordenação de cuidados e comunicação fora do horário comercial.
Revisar e validar dados de Avaliação de Risco à Saúde (ARS), incluindo fatores de risco médicos, funcionais e sociais.
Colaborar para definir metas SMART.
Participar ou contribuir para reuniões de TIC e analisar as ações subsequentes.
Atualizar o prontuário médico prontamente e compartilhar as alterações relevantes no plano de cuidados.
Respeitando as preferências dos membros, suas necessidades linguísticas e de acessibilidade, utilizando serviços de intérprete quando apropriado.

Os cronogramas abaixo estão alinhados com os da TotalCare. Modelo de Cuidados requisitos.

Documentação	Frequência/Cronologia	Função do provedor
Avaliação de Risco à Saúde (ARS)	Avaliação inicial de risco à saúde deve ser concluído dentro de 90 dias de inscrição no D-SNP. Avaliação anual de saúde deve ser concluído pelo menos uma vez a cada 12 meses ou quando ocorre uma mudança significativa no estado de saúde.	Responder ao contato do gestor de cuidados. Compartilhe informações clínicas relevantes. Confirme os serviços ou internações recentes.
Plano de Cuidados Individualizado (PCI)	PIC inicial: Desenvolvido dentro do mesmo janela de 90 dias como o HRA. Atualizações: Pelo menos anualmente ou sempre que o membro vivenciar uma mudança significativa em sua condição ou objetivos.	Revisar as metas do PIC. Contribuir para intervenções baseadas em evidências. Documente o papel do prestador de serviços no plano de cuidados.
Equipe Interdisciplinar de Cuidados (EIC) (Os participantes incluem o membro, seu representante e os principais prestadores de serviços envolvidos no atendimento do membro.)	Convocado conforme necessário e pelo menos anualmente.	Participar em reuniões de TIC (ou contribuir com informações). Compartilhe as novidades. Intervenções coordenadas.
Transições de Cuidados (TOC)	Notificação oportuna de admissões/altas, conciliação de medicamentos e coordenação do acompanhamento pós-alta.	Informe o plano de internações e altas hospitalares. Compartilhe os resumos de alta imediatamente. Garantir que o membro tenha uma consulta de acompanhamento em tempo hábil.